Od moru ke covidu: unikátní data, jak se měnily příčiny úmrtí Čechů od císaře pána do dneška

S covidem, nebo na covid? Odpověď na otázku, která loni zamotala hlavu celé civilizaci – tedy co považovat za příčinu úmrtí – hledá lékařská statistika přes sto let.

Představte si situaci: pacient, který se celoživotně léčí s cukrovkou, se nakazí nemocí covid-19 a zemře. Jaká je příčina smrti? Diabetes, nebo covid?

Pod svícnem pandemie se zdá jasné, že koronavirus. Jenže bez souběžných zdravotních problémů – komorbidit – nemoc zabíjí málokdy.

Přesvědčivě to dokládají data o 407 zemřelých během první poloviny roku 2020 s pozitivním testem na covid. Ministr zdravotnictví Jan Blatný (za ANO) při prezentaci závěrů dosud nezveřejněné studie rozdělil oběti do tří skupin:

• 27 procent zemřelo pravděpodobně na covid, neměli žádné další závažné potíže
• 64 procent mělo kromě covidu také chronickou nemoc, obvykle srdeční poruchu, diabetes nebo zhoubný nádor
• 9 procent podlehlo spíše akutní příčině, například infarktu nebo úrazu

U první a poslední skupiny má otázka po příčině úmrtí jednoznačnou odpověď. Jenže u té prostřední – a největší – taková odpověď prostě neexistuje. Lékařská statistika se proto nejméně od první světové války snaží na základě dobových vědeckých poznatků rozhodnout, které z nemocí smrt spíše připsat.

Nejde vůbec o akademický spor: odpověď často ovlivní rozvoj medicíny na desítky let dopředu. Nemoci, které se mezi příčinami úmrtí objevují nejčastěji, mají také největší pozornost odborné komunity. Ta se zase často přeleje do rozpočtů.

Statistika většinou předpokládá, že příčina úmrtí je jen jedna. Mají lékaři při rozhodování, zda zabíjel diabetes či covid, upřednostnit dlouhodobé zdravotní potíže, nebo krátkou intenzivní nemoc? Ať už zvolí jedno nebo druhé, pak nutně zmizí část informace.

Příčina úmrtí: covid-19 skrývá, že jde o pacienta s dlouhodobými potížemi. Opačný případ, kdy by statistika upřednostnila diabetes, zase opomíjí fakt, že bez covidu by žil podstatně déle. Podle lékařů není výjimka, když virus zkrátí život o deset i dvacet let.

Nahraďte koronavirus v příkladu chřipkou a máte představu o dilematu, se kterým se zdravotnictví musí vypořádat. Zabíjela cukrovka, nebo chřipka?

Moderní medicínská statistika nechává odpověď na lékaři. U chřipky bude opatrnější – nakažlivé nemoci považuje za celospolečenské riziko, stejně jako v dobách, kdy řádily cholera nebo pravé neštovice. Poslední rok možná překvapivě ukázal, že opatrnost je oprávněná: dnešní společnost je vůči epidemiím podobně křehká jako před dvěma sty lety.

Pokud chceme pochopit, co znamená na covid nebo s covidem, zda má smysl srovnávat počty obětí mezi zeměmi a co vlastně spojení příčina úmrtí doopravdy znamená, musíme se vrátit ještě do doby, kdy byly české země součástí Svaté říše Římské a ve stínu morových ran se moderní demografie a epidemiologie teprve rodila.

Od faráře k demografovi: jak se umíralo za císaře pána

1785 až 1918

Neuvěřitelně působí fakt, že ještě před 200 lety se naši předci dožívali podobného věku jako ve středověku – průměrně méně než třiceti let. Na základě kosterních nálezů odhadují historici naději dožití v devátém století u kmenů, které žily na dnešním českém území, na 27,5 roku. O tisíc let později to bylo podle císařských dat 28,2 roku.

Když na úvod trochu předběhneme, během necelých dvou století se délka života protáhla z 28 na bezmála 80 let. Nešlo o plynulou změnu: jsou období, jako přelom 19. a 20. století, kdy se život během jedné generace prodloužil o 40 procent, světové válce navzdory. V jiných dobách se růst délky života zpomalil nebo zastavil. V komunistických 60. letech minulého století se dokonce u mužů na celé desetiletí obrátil.

S délkou života úzce souvisí méně příjemný ukazatel: míra úmrtnosti. Nejde přímo o převrácenou hodnotu, ale s trochou zjednodušení můžeme říct, že když délka dožití roste, míra úmrtnosti klesá.

V každém historickém období se příčiny úmrtí mění. Za císaře, během první republiky obklíčené válkami, za komunistické totality i po sametové revoluci rozhodovaly o délce a kvalitě života jiné nemoci, nehody nebo násilná úmrtí.

Důvod, proč začali panovníci hlídat, kolik a jak starých poddaných mají, byly války. Důvod, proč začali sledovat, na co umírají, zase epidemie.

V sedmnáctém století Evropu děsil mor. Z té doby pocházejí první ručně kreslené úmrtnostní tabulky a pokusy odhadnout dětskou úmrtnost. Jejich autor, Londýňan John Graunt, je považován za zakladatele demografie i moderní epidemiologie jako vědy o zdraví populace.

Do Vídně, centra Svaté říše Římské, dorazila vědecká novinka ke konci osmnáctého století, kdy už morové rány odezněly. Místo moru teď křižovaly Evropu vlny pravých neštovic, cholery a záškrtu.

V českých zemích byli prvními demografy kněží. Církevní výkazy o konskribovaných duších, jak se dokument nazýval, evidovaly v každé farnosti sňatky, narození a úmrtí od roku 1762. Jejich čísla se bohužel nedochovala.

Zmiňuje to v knize Tisíc let obyvatelstva českých zemí pozoruhodný demograf Vladimír Srb, který z historických pramenů zrekonstruoval primární data. Z jeho publikací čerpáme v historických kapitolách.

O dvacet let později církevní proto-demografii okopírovala světská moc. Úřední evidenci obyvatel zavedl osvícenský císař Josef II., syn Marie Terezie, patentem z roku 1784. Šlo o součást josefínských reforem, které měly za cíl centralizovat říši a racionalizovat vládnutí. Dalším opatřením byla povinná psí vodítka.

Patent uvedl také evidenci příčin úmrtí. Primárním cílem statistiky bylo včas odhalit a zastavit epidemie, k tomu jí stačilo rozlišovat jen několik základních příčin smrti: nemoci obyčejné (gewöhnliche), místní (Ortskrankheit) a epidemické, sebevraždy, vraždy a úrazy.

„Pokud jde o epidemické nemoci, byl největší zájem věnován neštovicím a choleře,“ píše Srb. „V roce 1808 vyšel dvorský dekret, který předpisoval lékařům hlášení hromadného výskytu úmrtí v obci na stejnou, ale kteroukoliv nemoc nadřízeným úřadům. Byla to jakási primitivní epidemiologická ohlašovací služba.“

Až do první světové války přesnější rozlišení příčin úmrtí chybí. Poměrně spolehlivá jsou ale data o počtu narozených a zemřelých. Z výkyvů umíme relativně dobře odhadnout, které události život zkracovaly.

O největší „zuby“ v lince úmrtnosti se v 19. století postaraly napoleonské války, revoluční rok 1848, epidemie neštovic i záškrtu. Druhá z nemocí měla v té době smrtnost – podíl zemřelých nakažených – kolem 40 procent.

Linky porodnosti i úmrtnosti jsou v této době provázané: zemřelé bylo třeba „nahradit“ dětmi. Vysoká kojenecká a dětská úmrtnost znamenala vysokou porodnost. Snížení úmrtnosti na konci století pak vedlo k méně dětem – stejný trend, který v knize Faktomluva popisuje lékař a demograf Hans Rösling v souvislosti se zeměmi třetího světa.

Jedním z nejúspěšnějších období, co se týče prodloužení délky života, je přelom 19. a 20. století. Klíčem k tomuto prvnímu zlomu byl zrod veřejného zdravotnictví. Experiment s všeobecnou zdravotní péčí si císař nejprve v 80. letech 19. století otestoval v koutě říše – na Moravě. Nedlouho nato se úmrtnost na infekční nemoci propadla na polovinu. Z periferie se vzápětí experiment rozšířil do průmyslových center rakouského mocnářství.

První světová válka si mezi Čechy, Moravany a Slezany vyžádala asi 200 tisíc vojenských obětí, které ovšem v oficiální c. a k. statistice chybí. S odhadem počtu obětí přišli historici a demografové až zpětně. Pomohly jim nepřímé metody jako sčítání vdov po padlých.

Podle Srba jsou ovšem pro české země demograficky podstatnější nepřímé oběti: odhaduje, že se kvůli válce nenarodilo 910 tisíc dětí. Pro srovnání, je to asi 8,8 procenta tehdejší české populace.

Slabé válečné ročníky se zařezávají do statistiky dodnes: trend, kdy jsou české školky několik let poloprázdné a vzápětí přeplněné, spustilo právě rozkolísání dlouhodobě stabilní porodnosti za první světové války. Později se k nim přidala husákovská propopulační opatření a odklad dětí na vyšší věk po sametové revoluci. Problém s nenarozenými válečnými dětmi řeší většina evropských zemí, u některých se ještě prohloubil za druhé války. Nejpalčivěji nenarozená generace chybí Rusku.

Od španělské chřipky k exodu Němců

1919 až 1948

V posledním válečném roce zasáhla Evropu pandemie španělské chřipky s násobně vyšším počtem obětí než samotná válka. Vzápětí se úmrtnost prudce snížila: ještě v roce 1919 zemřelo v české kotlině téměř 180 tisíc lidí, o čtyři roky později 142 tisíc. Na nižší hladině úmrtnost zůstala po většinu první republiky.

Největší zlepšení v poválečných letech zaznamenala úmrtnost na infekce a nemoci dýchací soustavy. Obojí souvisí s válečnými roky, únavou rakouského hospodářství a právě španělskou chřipkou.

Přesné příčiny úmrtí známe díky tomu, že Československo – v rámci loučení se se vším rakouským – spustilo revoluci také v epidemiologii. Málo podrobnou císařskou statistiku Čechoslováci nahradili, podobně jako v řadě dalších evropských zemí, propracovanější Mezinárodní klasifikací nemocí (MKN). U ní se na chvíli zastavíme: dnes, o sto let později, je totiž základem zdravotnické statistiky celé planety. Vedle úmrtnosti slouží také ke sledování nemocnosti, stejné kódy pro označení nemocí používá váš obvodní lékař.

MKN vznikla roku 1893 ve Francii a po úspěchu ve Spojených státech se počátkem 20. století vrátila do Evropy. Do té doby se systémy lišily nejen stát od státu, ale také město od města, takže statistika úmrtí často nebyla srovnatelná ani v rámci jedné země.

Autoři MKN navíc počítali s tím, že s rozvojem medicíny bude třeba klasifikaci aktualizovat – každých deset let proto měli v plánu zavést novou revizi s upraveným seznamem nemocí. V roce 1919, kdy statistiku zavádělo Československo, byla aktuální druhá revize, označovaná MKN-2.

Podivné diagnózy

Sešlost stařecká se zblbělostí, zrůdnost vrozená, vrozený nesprávný tvar srdce, posunčina, změknutí mozku, horečka vlnitá, uhlák… Jakkoliv je téma vážné, některé diagnózy z minulosti dnes působí poněkud poeticky až humorně. Dodnes ovšem najdeme na seznamu oficiálních diagnóz kousnutí nebo úder psem, uhození se o jinou osobu i nehodu vesmírné lodi.

Příčiny úmrtí jsou v klasifikaci sdružené do nadřazených kapitol, například infekční nemoci nebo dopravní nehody. Přesné názvy diagnóz se mezi revizemi často mění, zanikají a vznikají, nebo přesunují mezi kapitolami – například diagnóza stáří se během 20. století přes stařeckou sešlost (s nebo bez zblbělosti starobní) obloukem vrátila k dnešní stáří – senilita. Oproti tomu kapitoly většinou zůstávají stabilní. Umožňují tak s opatrností srovnávat úmrtnost od roku 1919 dodnes.

Pro vizualizaci dat o příčinách úmrtí je třeba představit dva koncepty: hrubou míru úmrtnosti a standardizovanou míru úmrtnosti. Společně umožní spojit data za roky 1919 až 1948 do časové řady tak, aby je bylo možné porovnat. Porovnávat absolutní počty úmrtí – zvlášť v tak turbulentních dobách, jako byla první republika , protektorát a několik svobodných poválečných let – by nedávalo smysl.

A teď už slíbené grafy. Prvnímu období, kdy jsou pro české území dostupná podrobná data o příčinách úmrtí, dominují světové války. Období z jedné strany ohraničuje vznik Československa, z druhé zlomový rok 1948 – i když v našem případě jde o trochu jiný mezník, než o kterém se obvykle v souvislosti s tímto rokem mluví. Víc prozradíme v další části textu.

Data obsahují také informaci o věku zemřelých. Vybrali jsme několik diagnóz, u kterých věková struktura obětí prozrazuje něco víc: třeba koho zvlášť ohrožovaly válečné roky, nebo v čem je zákeřná tuberkulóza.

Podobně jako za první světové války, taky tentokrát chybí v oficiální statistice vojáci. Nejsou v ní ani deportovaní, opět se musíme spolehnout na badatele.

„Ztráty českého obyvatelstva – padlí, popravení, zahynulí v koncentračních táborech – byly vyčísleny na 55 tisíc osob, tedy 0,7 procenta obyvatel české národnosti v roce 1938,“ shrnuje své pátrání v archivech demograf Vladimír Srb. „Ztráty židovského obyvatelstva představovaly 75 tisíc osob (63,6 procenta osob židovského vyznání), ztráty romského etnika se vyčíslují počtem pět tisíc jedinců (83,3 procenta osob romského etnika).“

Na frontě podle demografa zahynulo také 190 tisíc československých Němců a dalších 25 tisíc zemřelo při poválečných odsunech.

Na rozdíl od první světové války ovšem nedošlo k většímu propadu porodnosti ani nárůstu úmrtnosti – u české populace se v době protektorátu obě čísla rozkolísala, ale dlouhodobé trendy se nezměnily.

Pivo, bůček, cigára: temná éra pro srdce

1949 až 1989

I po druhé světové válce následovala éra, kdy úmrtnost padala a věk se prodlužoval: díky antibiotikům – a později také očkování – se povedlo vymýtit strašidla dětské tuberkulózy, spály nebo záškrtu. Podobný průběh se odehrál v celé Evropě a většině industrializovaných zemí.

Jenže na rozdíl od západu Evropy, Československu optimismus dlouho nevydržel.

„Nejpříznivějších ukazatelů úmrtnosti bylo v Česku dosaženo na začátku 60. let,“ analyzuje vývoj Srb. „Celé Československo a hlavně Česko ztratilo zejména v letech politické normalizace někdejší předstih a zařadilo se mezi země s nejvyšší úmrtností a nejnižšími ukazateli střední délky života (v Evropě, pozn. red.).“

„Rostla úmrtnost na civilizační choroby, jako jsou nemoci oběhové soustavy a novotvary, protože vývoj léků kardiovaskulárních nemocí a vývoj cytostatik (léků na ničení nádorových buněk, pozn. red.) nepřinášel předpokládané rychlé pozitivní účinky,“ pokračuje. „Úmrtnost v českých zemích neodpovídala vysoké úrovni českého zdravotnictví. Jeho efekty byly nižší než prostředky do něho vynakládané. Nelze pochybovat, že se na tom podílela i situace ekonomická a psychosociální.“

Mimo hlavní trendy pak Srb na počátku komunistické totality zmiňuje neblahý trend rostoucího počtu úmrtí na externí příčiny.

„Nemá být útěchou zjištění, že v průmyslových státech se musí počítat s vyšší úrazovostí a tím i vyšší letalitou (smrtností, pozn. red.),“ píše v roce 1956.

Optikou příčin úmrtí se 20. století dělí na období do roku 1948 a období po něm. V tomto roce, na švu mezi pátou a šestou revizí MKN, proběhl radikální řez: výrazně se proměnilo uspořádání diagnóz do skupin, změnila se také logika sledování vnějších příčin úmrtí – kromě otázky, jak k němu došlo, přibyl anatomický pohled, jaká část těla byla poraněna. Fakt, že zároveň s touto revolucí rozdělil československé 20. století také komunistický puč, umožňuje odděleně sledovat vývoj úmrtnosti ve starém a novém politickém režimu.

Hlavní změna – z pohledu epidemiologie – se ale týká otázky, co považovat za skutečnou příčinu úmrtí.

Úmrtí obvykle nepřichází ze dne na den, je výsledkem vývoje, řetězce příčin. Na počátku takového řetězce může být relativně nevinný zdravotní problém, například vysoký tlak, na konci akutní problém, typicky srdeční infarkt. Lékař, který pacienta ošetřoval a vyplňuje takzvaný list o prohlídce zemřelého, vyplní obě diagnózy, první i poslední. Případně celý řetězec diagnóz mezi nimi. Z nich pak statistik vybere jednu položku, kterou uvede jako příčinu úmrtí.

A právě způsob, jakým položku vybere, se v roce 1948 změnil. První revize MKN považovaly za rozhodující bezprostřední příčinu úmrtí, tedy poslední údaj v řetězci, v našem případě srdeční infarkt. Šestá revize, která vstoupila v platnost právě roku 1948, to změnila. Nyní byl za příčinu úmrtí považován začátek řetězce, tedy vysoký tlak.

V Československu se nová pravidla začala uplatňovat až v roce 1954 a projevila se zřejmě až postupně – v žádné skupině příčin se počty úmrtí nezměnily skokově.

Podobné změny se ale mohou objevit na každém švu mezi dvěma revizemi. Nejviditelnější je zlom na přelomu let 1967 a 1968: z roku na rok přibylo téměř 20 tisíc obětí oběhových nemocí, naopak u nemocí nervové soustavy spadla úmrtnost téměř na nulu. Nejde o zamlčený důsledek sovětské okupace – je to tím, že mozkovou mrtvici nová klasifikace považuje za problém cév, nikoli nervů jako do té doby.

Ještě jeden faktor hraje při výkladu dat podstatnou roli: podíl nepřesně určených příčin úmrtí. Ukazují to data z prvních let po vzniku Československa, kdy byla nejčastěji uváděna stařecká sešlost. V roce 1919 jí statistika připisuje 28 tisíc, tedy asi 16 procent všech úmrtí.

Pohledem současné statistiky jde o chybný údaj – lékaři by měli být schopni určit příčinu přesněji. Podobných příkladů je v klasifikacích více. Většina z nich se sdružuje ve zvláštní skupině diagnóz, které se nevešly jinam, pojmenované nejprve nemoci špatně definované, dnes příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde.

„Statistika, v níž 20 až 25 procent příčin připadá na tuto třídu, se považuje za nekvalitní,“ upozorňuje Srb.

Československá statistika úmrtí jako celek na tom historicky byla v tomto ohledu poměrně slušně – podíl nepřesných příčin brzy spadl pod deset procent a už tam zůstal.

Mezinárodní zdravotnická organizace (WHO) vymezuje nespolehlivé diagnózy šířeji, definuje takzvané garbage neboli odpadní diagnózy. I podle nich je česká statistika poměrně spolehlivá, v roce 2018 se jejich podíl pohyboval mezi 13 a 15 procenty, což nevybočuje z evropského průměru.

V některých částech země se ale historicky dařilo méně. Zatímco v české části federace bylo v 50. letech nepřesně určených úmrtí kolem pěti procent, na Slovensku čtyřikrát tolik. Jednou z příčin byla existence takzvaných laických ohledačů: ti s určením příčiny úmrtí zastoupili lékaře, pokud se nemohl dostavit. Na Slovensku přitom ještě v padesátých letech třetinu úmrtí určili právě laici.

Laičtí ohledači měli tendenci přiklánět se k diagnózám, které byly „zřejmé“ – pokud neznali anamnézu zemřelého, většinou uvedli stáří, selhání srdce nebo podobně nekonfliktní příčinu úmrtí.

Kritický pohled na příčiny úmrtí ale připomíná, že problém se neomezuje jen na laiky.

„Jediný způsob, jak si být téměř jistý příčinou smrti, je pitva,“ vysvětloval autorům článku před lety Jan Holčík, dlouholetý profesor sociálního lékařství na Masarykově univerzitě. „Kdybych to odhadl – a možná je můj odhad naprosto nesprávný – tak se pitvá 10 až 20 procent lidí, u všech ostatních se příčina úmrtí odhaduje na základě dřívější diagnózy.“

Data Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) o počtu pitvaných pacientů Holčíkův odhad potvrzují, ukazují nicméně na rychlý propad v posledních letech. Mezi roky 2010 a 2019 se podíl pitev snížil z 27 na 16 procent.

„V mezinárodním srovnání máme sice propitvanost jednu z největších na světě, ale nezbývá než připustit, že příčina smrti u nepitvaných pacientů, tedy u zbývajících 80 procent, je nejistá,“ pokračuje.

„Chybná data nejsou jediný problém,“ dodává Holčík. „Další nastanou při interpretaci. Je tu třeba paradox lepší diagnostiky. Když jsou onkologové tak šikovní, že si pomocí screeningu zavčasu stáhnou všechny pacienty, bude ve statistikách vyšší nemocnost a někdy i úmrtnost na nádory. Prostě proto, že se o nich ví.“

Je ale třeba dodat, že ani kritici, kteří příčiny úmrtí označují za měkká data – jako je profesor Holčík – nic nenamítají proti hlavním obrysům, které z dat vystupují. V době vlády jedné strany je to stagnace délky života a dominance civilizačních nemocí spojených s hrůzostrašným životním stylem.

Stín po železné oponě

1990 až 2018

Sametová revoluce ze dne na den změnila politický režim. Proměnit tak setrvačný obor, jako je zdravotnictví, je ovšem záležitost na desítky let. Zvlášť ukazatele jako délka dožití se mění zvolna, jelikož starší generace se většinou drží svých životních návyků a zlozvyků, k nim se přidává zdravotní zátěž z minulých let.

„V medicíně je asi taková setrvačnost, jako když obracíte námořní loď,“ podotkl v rozhovoru pro iROZHLAS.cz Martin Anders, jeden z architektů reformy psychiatrické péče v Česku.

Pivo a párek ostatně stále patří k obrazu spokojeného Čecha a spotřeba alkoholu ani cigaret neklesá. Dobrá zpráva je, že mladší generace pije i kouří méně. Špatná, že oba zlozvyky se tím pádem koncentrují mezi méně staršími lidmi a přibývá rizikových pijáků.

„I v polovině 90. let zaostává Česká republika za ostatními vyspělými zeměmi Evropy (v naději dožití, pozn. red.) zhruba o sedm až deset kalendářních let,“ píše v publikaci Tisíc let obyvatelstva českých zemí demograf Vladimír Srb.

Zaostávali hlavně muži. V roce 1990 dosáhl rozdíl v naději dožití obou pohlaví svého maxima: 8 a půl roku v neprospěch mužů.

„Takzvaná mužská nadúmrtnost zůstává vysoká i v posledních letech,“ píše Srb v roce 2004. „Příčiny těchto rozdílů jsou vysvětlovány jednak vyšší úmrtností ze zevních příčin (úrazy, autonehody), jednak nižší úrovní životosprávy (alkoholismus, stresové situace, skladba stravy).“

Do devadesátých let Češi „naňahňali“ hodnotovou revoluci, která na Západě probíhá od let šedesátých. V zemi tak během několika roků po pádu režimu stoupl věk, kdy žena přivede na svět první dítě, o pět let; první svatba se posunula o sedm let. Polovina manželství v té době končila rozvodem. Poměr dětí a seniorů se změnil ve prospěch seniorů.

Radikální experiment s hledáním štěstí teď hned se vyčerpal během nultých let, od té doby se demografické ukazatele ustálily na nové hladině.

S nástupem individualismu se zvýšila životní úroveň a s ní délka života. Po šedivých normalizačních letech se život Čechů začal znovu prodlužovat. Jazykem epidemiologie: proběhla tranzice z období degenerativních a člověkem způsobených nemocí do věku opožděných degenerativních onemocnění.

Přesto je i dnes v datech o délce dožití patrné, kudy vedla železná opona mezi Západem a Východem. Třicet let po pádu Berlínské zdi se sice rozdíl v délce dožití mezi některými regiony přiblížil ke dvěma rokům, ale úplnému vymazání vytrvale odolává.

Od sametové revoluce se naděje dožití na obou stranách opony přiblížila. V Česku je klíčový trend snižování úmrtnosti na nejčastější příčiny úmrtí – nemoci oběhové soustavy a novotvary. V jejich stínu se ale nečekaně vrací minulá rizika.

„Zatímco ‚staré‘ infekce jsou na prahu vyhubení, objevují se nové,“ upozorňuje demografka Markéta Pechholdová z katedry demografie Vysoké školy ekonomické. Jde například o bakterie rezistentní vůči antibiotikům nebo nemoci přenesené ze zvířat. Upozorňuje také na návrat nemocí, proti kterým je vakcína dostupná – spalniček, dětské obrny, záškrtu a černého kašle.

S novými infekcemi jsou spojena nová rizika. Problémy nemocí přenesených ze zvířat není nutno představovat – zatímco epidemii netopýřího viru SARS v roce 2002 se ještě podařilo zastavit včas, prasečí chřipka v roce 2009 si na celé planetě vyžádala půl milionu životů. A aktuální pandemie koronaviru SARS-CoV-2 pak dosud téměř čtyřikrát tolik. Podobně nebezpečná je podle epidemiologů také rezistence bakterií na antibiotika: Světová zdravotnická organizace (WHO) ji označuje za jedno z nejpodceňovanějších zdravotních rizik.

Oproti klasickým civilizačním nemocem navíc nákazy často zabíjejí v nižším věku, některé výrazně – například AIDS. Pokud bychom se tedy ptali, o kolik roků nemoc zkrátila život, infekční nemoci budou hrát větší roli než aktuální dvě procenta v celkové úmrtnosti.

Přes nové problémy je vývoj naděje dožití i úmrtnosti od sametové revoluce optimistický.

Do střev

2020 a dál

Poslední krok k pochopení úvodní otázky – co znamená na covid a co s covidem – je pohled pod ruce těch, kteří příčiny úmrtí zapisují dnes.

Představa, kde hledat skutečnou příčinu úmrtí, je stejná jako v roce 1948, kdy začala platit šestá revize MKN: u přirozených příčin je to choroba nebo trauma, které inicializovaly řetězec chorobných stavů přímo vedoucích k smrti, u náhlých úmrtí okolnosti nehody nebo násilí, které přivodily smrtelné zranění.

Postupy, jak ji hledat, se ale neustále mění. Na jednu stranu dnes většina zemí na planetě využívá MKN-10, která je k dispozici přes 25 let; to je nejdelší období se stejnými pravidly. Jenže od roku 1994, kdy vstoupila v platnost, je minimálně stejně důležitý způsob, jak lékař a po něm statistici příčinu smrti vybírají. Přestože je lidský faktor při rozhodování nezbytný, některá rozhodnutí usnadňuje a zpřesňuje strojové zpracování. Na výsledné statistice se projeví velmi výrazně – v letech, kdy se nástroje zaváděly, se v časových řadách u některých diagnóz objevují výrazné zlomy.

První krok při určování příčiny úmrtí má na starosti ohledávající lékař, který vyplní list o prohlídce zemřelého. K necelým dvěma třetinám úmrtí dochází v nemocicích, kde má lékař k dispozici detailní anamnézu mrtvého. Pokud si příčinou není jistý, může nařídit pitvu. V některých situacích to přímo nařizuje zákon o zdravotních službách.

„V zásadě by ohledávající lékař měl vyslovit návrh k pitvě vždy při pochybnosti o příčině smrti u osob zemřelých náhle, u osob žijících osaměle, zemřelých mimo zdravotnická zařízení a v případě, že je nucen uvést diagnózu příčina smrti neznámá,“ popisuje manuál pro lékaře.

Lékařská část listu o prohlídce zemřelého má dva oddíly, klíčový je první: v jeho nejvyšším řádku lékař uvede bezprostřední příčinu smrti, tedy stav, který úmrtí přímo způsobil. Od něj se postupně odvíjí řetězec zdravotních příčin, které ke kritickému stavu vedly; až k nemoci nebo zranění, které vše vyvolaly. Ty se označí za základní příčinu smrti. U každého stavu pak lékař doplní, jak dlouho před smrtí nastal.

V druhé části listu lékař doplní ještě zdravotní problémy zemřelého, které ale podle jeho názoru na fatální vyústění nemají vliv.

List pak putuje na dva úřady, které pečují o statistiku příčin úmrtí. Data vznikají na Českém statistickém úřadě (ČSÚ), ale metodiku hlídá Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Ten také spravuje registr, kde se listy shromažďují, školí lékaře nebo hlídá, aby se česká metodika shodovala s obsáhlými pravidly WHO.

„Na rozdíl od lékařů už nemáme přístup ke zdravotní dokumentaci, proto jsme závislí na tom, jak kvalitně list o prohlídce zemřelého vyplní,“ vysvětluje pro iROZHLAS.cz Šárka Daňková z ÚZIS, která je garantkou zmíněných činností. „Nerada bych, aby to vyznělo špatně, ale právě chybně vyplněný list je častý problém, který nám komplikuje situaci při vyhodnocení základní příčiny smrti.“

„Některé triviální příčiny, jako je například padání vlasů, by neměly vést ke smrti,“ upozorňuje na webu, věnovanému demografii, na co u lékařů naráží.

Statistici na vyplněném listu o prohlídce zemřelého hledají stav, od něhož se podle lékaře začala posloupnost odvíjet, a označí jej za základní příčinu smrti. Ta se pak obvykle objeví v datech o příčinách úmrtí.

Právě tady do procesu zasáhla automatizace asi nejvýrazněji: od roku 2011 mají statistici k ruce IRIS, software, který na listech o prohlídce zemřelého najde příčinu podle pravidel WHO automaticky. Jejich principy naznačuje zjednodušený manuál pro lékaře; plné znění je příliš složité, aby je nosily v hlavě a aplikovaly lidské bytosti. Asi devadesát procent případů, které IRIS projde, je bezproblémových.

Jenže ne všechny. Se zbylými 10 procenty, tedy asi 10 tisíci listů ročně, si algoritmus kvůli chybám neví rady. U nich statistici musejí do procesu výběru příčiny smrti zasáhnout manuálně: při hledání správného řetězce pomáhají IRIS najít někde na listu uvedenou příčinu, například si ji „vypůjčit“ z druhé části listu o prohlídce zemřelého.

„V některých případech kontaktujeme lékaře, který list vyplňoval, zejména v případech, kdy je jako příčina úmrtí uvedená cholera, zubní kaz nebo podobná málo četná či triviální diagnóza,“ popisuje Daňková. „Dále jej kontaktujeme v případech, kdy je možné, že by dodatečná vyšetření přinesla podrobnější informace, které nejsou na listu zohledněny – například upřesnění malignity novotvaru.“

Když riskneme rychlý pohled do střev algoritmu, narazíme na signifikantní záhyb – tabulky, které určují, jak na sebe diagnózy mohou navazovat. Je pád ze žebříku a následná zlomenina stehenní kosti platná posloupnost? Pravděpodobně ano. Zatímco pád ze žebříku a následný pásový opar není.

To je důležité i pro statistiku covidových úmrtí. U něj pravidlo říká, že nemůže být následkem žádné jiné nemoci. Pokud se tedy objeví v řetězci, který vedl ke smrti, je pro statistiky příčinou úmrtí právě covid.

Zmíněné tabulky povolených příčin a následků se v Česku využívají od roku 2007. Celý IRIS běží od roku 2011, předtím statistici řetězce kódovali ručně. Právě v těchto letech se u některých příčin časová řada láme.

„Z vývoje úmrtnosti na některé příčiny je zřejmé, že dochází ke zpřesnění a zkvalitnění statistiky,“ vysvětluje Daňková. „Lze to dokumentovat klesajícím podílem zemřelých na aterosklerózu (kornatění tepen, pozn. red.), která není doporučena ke kódování základní příčiny smrti vzhledem k tomu, že se jedná o velice generalizované, málo specifické onemocnění.“

„Významné změny se týkají také dalších příčin, jako jsou hypertenze, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, pneumonie a diabetes,“ dodává.

Na nečekaně masivní změně některých diagnóz, třeba právě diabetu, se podepsal také nenápadný detail: v roce 2012 na první část listu o prohlídce zemřelého statistici přidali čtvrtý řádek.

Algoritmické určování příčin úmrtí má z pohledu statistiky zásadní výhodu: odstraňuje nahodilost. To je také hlavní důvod, proč Eurostat tlačí národní statistické úřady k využívání podobných nástrojů. Konzistentní kódování umožňuje lepší srovnání úmrtnosti mezi zeměmi. Taková srovnání byla v minulosti poměrně nespolehlivá, dnes je i díky podobným nástrojům nesrovnatelně vyšší.

„Manuální kódování je částečně subjektivní – je závislé na osobnosti kodéra, jeho pracovní zkušenosti a podobně,“ doplňuje argumenty pro automatizaci Markéta Pechholdová z Vysoké školy ekonomické. „Uvádí se, že ruční kódování také vede k tomu, že se jako základní příčina úmrtí častěji uvádějí vážné stavy, typicky rakovina.“

Integraci nástrojů má završit dlouho očekávaná jedenáctá revize MKN, která má v Evropě začít platit za rok. Hlavní novinkou mají být právě jednotné online nástroje.

„Ona sice začne platit, ale reálně se pravděpodobně ještě několik let používat nebude,“ upozorňuje Daňková. Během pětiletého přechodného období totiž WHO bude stále přijímat data v MKN-10.

„Jsou země, které už na novou revizi přechází, jako Malta nebo Rwanda,“ dodává. „Spojené státy předpokládají implementaci v letech 2025 až 2027, v Česku to pravděpodobně nebude dříve. Aktuálně pracujeme na překladu, což chvíli potrvá. Pak se musí připravit systémy poskytovatelů zdravotní péče.“

„Nyní již máte dostatek informací, abyste mohli vydedukovat, jak to bylo doopravdy,“ zněla ikonická věta ve špatném, ale legendárním detektivním seriálu Hříchy pro pátera Knoxe z devadesátých let.

Nyní již máte dostatek informací, abyste uměli přečíst, na co Češi umírali od založení republiky do dneška. Časová řada je standardizovaná podle současné české populace – ukazuje tedy, jak by vypadaly příčiny úmrtí, kdyby byla v každém roce stejná věková struktura, jako je ta dnešní.

Covidová poprvé

„Značná část zemřelých, 64 procent, vykazovala řadu komorbidit, která průběh nemoci komplikovala,“ vysvětloval ministr zdravotnictví Jan Blatný (za ANO) na tiskové konferenci, kterou jsme článek otvírali. Na stejném místě ho i uzavřeme.

„U této skupiny je vyhodnocení základních příčin smrti velmi obtížné, a proto budou záznamy podrobeny další analýze klinickým expertním týmem a bude provedena kontrola zdravotnické dokumentace,“ dodal ministr.

Patnáctičlenná komise odborníků pro posouzení příčin úmrtí bude v českých dějinách unikát.

„Poprvé v historii se zabýváme úmrtností na některou konkrétní příčinu tak podrobně,“ vysvětluje Šárka Daňková z ÚZIS. „Dříve probíhaly validace, například propojením dvou datových zdrojů, či kontroly listu o prohlídce zemřelého za vybrané příčiny úmrtí, nikdy však v takovém rozsahu jako nyní.“

A dodává, že jedním z důvodů je mediální tlak. „Jsme neustále oslovováni, abychom rozlišili úmrtí na covid od úmrtí s covidem. Přitom to vůbec není tak snadné, jak se může zdát.“

Problematických míst je podle ní několik.

„Pokyny pro vykazování úmrtí za covid uveřejnila WHO až v dubnu 2020, lékaři proto neměli přesné instrukce a postupovali různě,“ přibližuje Daňková pro iROZHLAS.cz. „Kromě toho se vyvíjí také onemocnění jako takové a jeho poznání. V prosinci 2020 WHO zavedla další kódy pro stavy následující po onemocnění covid-19. Pravidla se tak lékařům mění pod rukama.“

„Snažili jsme se reagovat, ne vždy se však požadovaná informace k lékařům dostala včas. Zejména v začátku epidemie, tedy v prvním pololetí 2020, jsme intenzivně sledovali, co se v praxi děje, procházeli jsme listy o prohlídce zemřelého a snažili se je jeden po druhém vyhodnotit. Bohužel, reálné listy nevypadají jako modelové příklady a jejich vyhodnocení není snadné.“

Detailní zkoumání covidových úmrtí vyústilo ve studii, jaké další zdravotní problémy se u zemřelých na covid objevují nejčastěji – tu samou studii, kterou ministr citoval na tiskové konferenci. Jde zatím o nejdůkladnější český pokus přiblížit se rozlišení mezi s covidem a na covid.

Jenže autorka upozorňuje, že rozlišení obou kategorií není to hlavní.

„Není podstatné, zda budou úmrtí ve výsledku vyhodnocena jako s covidem nebo na covid. Důležité je, že vidíme, že k častějším úmrtím dochází a nadúmrtnost to potvrzuje.“

Nadúmrtnost ukazuje počet zemřelých nad dlouhodobým průměrem. Zatímco podle oficiálních, denně aktualizovaných a málo přesných dat zemřelo od loňského ledna do 22. listopadu na covid 7554 lidí, nadúmrtnost za stejné období dosáhla 11 651 lidí.

Oním rozdílem můžou být zčásti oběti covidu, které statistikům unikly. Větší část jde ale zřejmě na konto vyšší sebevražednosti, dopadů osamocení v sociálních zařízeních, případně tomu, že se lékaři nemohli naplno věnovat pacientům s jinými diagnózami.

Výsledek pátrání, který ukazuje, že podíl úmrtí s covidem a na covid je dost obtížné určit, vypadá jako neúspěch. Upřímně řečeno, takové finále není úplně překvapivé. Experti o tom mluvili už dřív – nás zajímalo, kde je háček.

Covid a probuzený zájem o příčiny úmrtí umožnil detailní pohled, jak statistika klíčová pro moderní zdravotnictví vzniká, jak ji interpretovat i proč je tak obtížné spolehlivě určit jednu příčinu úmrtí.

Problematická je ostatně už základní úvaha, že fatální je jen jedna konkrétní diagnóza.

Demografka Markéta Pechholdová upozorňuje, že hledání jediné příčiny úmrtí nutně vytváří „neviditelné“ diagnózy – pravidla je upozaďují, takže se ve statistice objevují méně, než by měly. Způsobem, jak podobné diagnózy zviditelnit, je podle ní právě změna uvažování nad tím, co je příčinou úmrtí. Skutečnosti lépe odpovídá představa více zdravotních problémů, které se během života nabalují a působí společně. Statistici znají koncept pod názvem sdružené příčiny úmrtí.

Mimochodem, nejde o novinku.

„Také u nás jsme třídili a v letech 1925 až 1937 publikovali tabulky s kombinovanými příčinami smrti,“ píše demograf Vladimír Srb. „Avšak později pro nákladnost třídění a poměrně malé využití dat bylo od třídění upuštěno.“

Daňková připomíná, že ani sdružené příčiny úmrtí se neobejdou bez přesných dat – a ta nejsou ani po sto letech od vzniku systému v ideálním stavu.

Nápad rehabilitovat sdružené příčiny úmrtí by nicméně mohl být elegantní odpovědí na otázku, zda na covid, nebo s covidem. Obojí.

Za spolupráci děkujeme demografkám Šárce Daňkové z ÚZIS, Kláře Hulíkové Tesárkové z Katedry demografie a geodemografie Přírodovědecké fakulty UK a Markétě Pechholdové z Katedry demografie VŠE.

Jan Boček, Kristína Zákopčanová, Jan Vlček a Veronyka Jelinek, Petr Kočí

Související témata: Datová žurnalistika, covid, příčiny úmrtí, smrt, demografie, longread