Pohled vojenského lékaře: Větší obavy než z koronaviru mám z neadekvátních reakcí veřejnosti i úřadů

Pohled vojenského lékaře: Větší obavy než z koronaviru mám z neadekvátních reakcí veřejnosti i úřadů

Šíření koronaviru v Česku znamená výzvu pro politiky nebo úředníky, v první linii boje proti nákaze ale stojí především lékaři a zdravotnický personál. Jak vážná je situace z jejich pohledu?

Lenka Kabrhelová: V Česku přibývají potvrzení pacienti nemocní novým koronavirem. Když se podíváte na tu reakci, je důvod k nějakým obavám?
David Řezáč: Mnohem větší obavy než ze samotného viru mám právě z těch reakcí, které mi v tuto chvíli připadají neadekvátní - jak od laické společnosti, kde to jsem ale schopný pochopit. Je zde spousta informací, ve kterých se velice špatně orientují. Rozumím potom panice a tomu, že nerozeznají, která informace je důležitá, která vůbec je ze spolehlivého zdroje. Ale pak někdy pozvedám obočí i nad opatřeními nelaiků, kdy v tuto chvíli aktuálně máme pět případů, zatím to vypadá, že všechny nekomplikované.

Nechci to úplně bagatelizovat, ale kdyby ti pacienti nikdy o koronaviru neslyšeli, tak by je ani nenapadlo, že s tím skončí v nemocnici nebo u doktora. Vzali by si prostě Paralen, pili by čaj a doma by to vyleželi. V takovém případě, kdy máme takto málo nekomplikovaných případů, mě reakce institucí a lidí, kteří jsou někdy zodpovědní, připadá přemrštěná.

Co je podle vás tedy v tuto chvíli největší nástraha právě třeba z hlediska té reakce? Co může znamenat největší problém?
Když jsem jezdil pravidelně do Těchonína, kde je vojenská nemocnice pro vysoce nebezpečné nákazy, což se vší úctou k té nákaze, toto vysoce nebezpečná nákaza není, tak jsem tam měl výborného mentora, kolegu infektologa Aleše Rybku. Ten říkal, že nejnebezpečnější na takovýchto epidemiích není, jak se chová daná epidemie biologicky, ale to, jak zareaguje společnost, kterou jeden dva případy mohou úplně rozložit. Vlastně to úplně rozloží fungování toho státu. A to není jen o tom, že lidi vykoupí rýži a těstoviny, ale o tom, že některá opatření potom neodpovídají vůbec daným rizikům, mohou vám brát personál, prostředky z toho, co je potřeba na dennodenní běh.

V nemocnici se nestarám o pacienta s koronavirem, zatím jsem ho neviděl. Starám se o opravdu nemocné, hodně nemocné lidi, kteří potřebují tu péči. A když to opatření není adekvátní, tak se pak může stát, že namísto abych byl u pacienta, který v tu chvíli potřebuje moji péči, tak budu stírat nos nebo hrdlo někomu, kdo vlastně nemá žádné závažné příznaky.

A teď je to o tom přesně zvolit tu prioritu, což mám to štěstí - já to tady řeším jako z křesla - že to řešit nemusím. Ale lidi, kteří to mají řešit, tak ta od toho jsou a jejich opatření by tomu měla co nejvíce odpovídat.

Na druhou stranu, když nebudou ty stěry z nosu, z hrdla u lidí, kteří třeba nejsou v tuto chvíli úplně zásadně vážně nemocní, tak nevystavujeme se riziku, že právě potom přibude těch vážně nemocných, protože by se ten virus vlastně mohl více šířit populací, tím pádem by dosáhl i na ty lidi, kteří mají třeba nějaké jaksi zdravotní komplikace, které povedou k tomu, že onemocní opravdu vážně?
Já tomu rozumím. Druhá věc je, jestli to nějak ovlivníme. Kdyby to onemocnění bylo nějak specifické - ale ono opravdu vypadá jako běžná chřipka, ale i závažná chřipka - nicméně není tam žádný jasný znak. Pokud bych si řekl: aha, tak tento člověk bude mít koronavirus a teď si to potvrdím tím testem. Ne. My to tak jako zkoušíme. 

Takže problém může být i diagnostika?
Diagnostika je asi ten nejzásadnější problém. Doposud jsme se hodně řídili cestovatelskou anamnézou, tzn. že pacient přijíždí z nějaké oblasti, kde se nákaza šíří. Ale ve chvíli, kdy se tady onemocnění uhnízdí, nebo tady budou druhé a třetí generace případů, tak pak je to velice těžké diagnostikovat. Musíte dělat testy, které jsou drahé. V tuto chvíli je budou dělat pouze dvě laboratoře v ČR. Nevím, jak jsme na tom s počtem testů, ale také asi nebudou nekonečné.

Nedávno jsem to vysvětloval jedné mé kamarádce, která není zdravotník - kdyby lidem při tom onemocnění rostly rohy, tak je to strašně jednoduché, ale takhle když přijdete s rohama do pekla, nikdo nerozpozná, jestli máte tu nemoc, anebo jste jako běžný člen toho pekla.

A když se na to podíváte z hlediska lékařského, co všechno tedy vlastně ta vážná forma koronaviru tělu dělá?
Často slýchám srovnávání s chřipkou. Do určité míry má smysl, chřipku známe, chřipka umí být naprosto nezávažné onemocnění, ale také smrtící. S tím mám poměrně bohaté zkušenosti, že lidi na chřipku opravdu umírají. A ten koronavirus na tom bude podobně. Úplně přesně neumíme říci, kolik procent lidé na tu chřipku umírá. I úmrtnost na koronavirus člověk musí brát s nějakou rezervou. Každá statistika znamená, jaký soubor pacientů to je. A z logiky věci se tam dostávají spíš ty lidé, kteří přijdou do nemocnice. Většinou k tomu mají ten důvod, protože je jim špatně. Takže jsou to ti, kteří mají horší průběhy. Spousta lidí, kteří mají asymptomatické onemocnění, zůstanou doma, ani nevědí, že to prodělali.

Pokud opravdu to onemocnění má asymptomatický průběh, což vypadá, že tento nový koronavirus má, úmrtnost bude reálně ještě menší než udávaná dvě, dvě a půl procenta. Ale u chřipky máme jednu obrovskou výhodu, a tou je účinný lék. Prostě když lidi mají těžkou chřipku, tak jim jsme schopni nabídnout cílenou terapii, která jde přímo proti tomu viru. Zatím naštěstí neselhává, dokonce se vyvíjejí i nové léky. Ale u koronaviru to nemáme. Takže ve chvíli, kdy člověk začne mít opravdu závažné onemocnění, což podle těch článků a publikací je nějakých 15-20 procent, tak se dostáváme do problému, protože mu můžeme dát jen tzv. support therapy, tzn. podpůrnou terapii.

Tišíme jeho obtíže, horečky a bolesti. Když nemá dostatek kyslíku, respektive dostatečnou hladinu kyslíku v krvi, snažíme se kyslík různými způsoby dostat do těla uměle. Anebo když už jsou to potom opravdu extrémní případy, že lidem selhávají orgány, snažíme se nahradit i funkci těch orgánů. Ale nemáme bohužel v tu chvíli magickou tabletu, která by nám dala slušnou šanci na to, že koronavirus tím ovlivníme přímo.

Je český zdravotnický sektor připravený na to, že třeba může být větší počet lidí, kteří by měli vážnou formu nemoci - to znamená, že by třeba potřebovali ventilátory, že by kolem sebe potřebovali více zdravotnického personálu, protože ventilátory musí někdo obsluhovat?
V tuto chvíli my máme spoustu lůžek a poměrně dost JIPových i KARImových lůžek. A na nich v tuto chvíli někdo leží. Většinou když na nich teď někdo leží, tak je také potřebuje. Takže pak je to o tom, že pokud budeme zahlcení, což se podle mě velice pravděpodobně stalo ve Wu-chanu – lidé tam umírali asi častěji než jinde ve světě, protože ten systém už je nebyl schopen absorbovat. Prostě tam už nebyl ten doktor, který pro ně přijde, nebyl tam ten ventilátor, který se jim poskytne. Zkrátka kapacity byly vyčerpány.

Můj soukromý odhad je, že desítky (dejme tomu až pár stovek případů) jsme schopni poměrně bez problémů zvládnout, aniž by si někdo všiml, že by ve zdravotnickém systému něco přestalo fungovat nebo by to byl problém. Ve chvíli, kdy bude k tisícům případů v nějakém kratším období, bude potřeba velkých změn, protože musíte lidi, materiál, ochranné pomůcky a všechno někam přemístit.

V tu chvíli ten fokus, to na co se snažíte potom zacílit, je ta infekce. Ale vy tady budete mít lidi s infarktem, budete tady mít lidi s cévními mozkovými příhodami. Není to nekonečná studna, co můžeme poskytovat.

Prostě to napne zdravotnický systém k prasknutí, který už takto je zatížený hodně?
Teď máme zatím luxus. Zaprvé máme poměrně hodně lůžek na infekčních klinikách. Infekční obor není vůbec běžný obor ve spoustě jiných zemí. Některé země ho mají, některé ne, mají ho v rámci jiných oborů. Podle informací, které mám, je u nás zhruba nějakých 1000 lůžek na infekcích. Ale pokud by se přesahovala tato kapacita, tak si myslím, že spousta lidí bude prostě stonat doma.

Zatím informace, co mám z médií ohledně těch případů, tak jsou to nekomplikované případy. A takový člověk může stonat doma. Důvod, proč v tuto chvíli leží na infekční klinice, je čistě z izolačních důvodů. Ve chvíli, kdy potom systém začne selhávat, budete řešit, že nejde jen o izolaci, ale o to, aby lidé přežili. A ti lidé prostě budou povinně doma v nějakých karanténách a budou si to muset ohlídat za asistence epidemiologů, možná nějakých ozbrojených složek. Nejsem v tomto ohledu úplně odborník.

Z toho, co říkáte, ale vyplývá, že vlastně velkou část odpovědnosti má samotná veřejnost, která by prostě měla dbát na to, aby se nenakazila a aby tu nemoc nešířila. Je taková česká veřejnost?
Myslím, že taková veřejnost není žádná. To je ta Achillova pata. Všichni víme, že nemáme kouřit, že nemáme pít alkohol. Všichni ho ale vesele pijeme a kouříme, a proto potom umíráme více na civilizační nemoci než na nemoci v zemích třetího světa. Všichni jsme se teď konečně dozvěděli, jak správně kašlat, ani já to nedělám. Upřímně, přiznám se. Zkoušel jsem to několikrát, ale ten prvotní reflex, že prostě kašlu do ruky...

Kašlat se má do lokte!
Ano, přesně tak. Když jedu plnou tramvají, tak se bojím, že tím loktem někomu vyrazím zuby. V uvozovkách jsou tu jednoduchá řešení, kterých je určitě spousta. Ale nejhorší je ta realizace, selhává to. Lidé to samozřejmě nedodržují. Projeďte se někdy tramvají v zimním období a uvidíte, kolik lidí tam kašle nejen do ruky, ale vlastně kašle úplně do volného prostoru. Představa, že tady dáme lidem roušky nebo chirurgické masky, řekneme, jak mají kašlat, že si mají mýt ruce a že tím ovlivníme šíření toho viru, je úplně lichá. Nejtěžší je vždy lidi předělávat nebo učit jinak myslet, to si neumím představit.

Co stojí za řeč je, že by si lidé měli uvědomit, že opravdu není normální, když je někdo nemocný a chodí do práce. Na druhou stranu je spousta dalších tlaků kolem - je tu váš zaměstnavatel, který chce, abyste v práci kolikrát byl, byť je to samozřejmě krátkozraké, protože přijde jeden takový do práce a nakazí další dva a ten problém je ještě větší. Ale lidé s „rýmyčkama“ a s běžným nachlazením do práce chodí a dělají to i zdravotníci.

Snad to není nic skandálního, co teď řeknu, ale vím, že zdravotníci chodí do práce trošku nachlazení. My teda alespoň i sami sebe hlídáme, že když někoho z kolegů vidíme, tak řekneme: hele vezmi si roušku. Ale zásadní je to, že lidi mohou ovlivnit své chování. Ale realita je úplně jiná. Oni ho neovlivňují. 

Když se na to díváte očima infektologa, který nechce, aby se ta infekce rozšiřovala - co se dá v takové situaci dělat? Kde najít ten balanc mezi tím, že zavádíme nějaká opatření, která mohou být excesivní, ale na druhou stranu něco udělat musíte?
To je ta nejtěžší věc pro ty, co to mají řešit. Zásadní je se smířit s tím, že to je boj s větrnými mlýny a že moc možností, abychom zabránili tomu, že virus k nám přijde, není. V dnešním světě to prostě tak není. Žijeme v globalizovaném světě, spousta lidí cestuje nejen za turistikou, ale za prací. Zavřít hranice je dnes to úplně nejextrémnější řešení.

Mluvil jsem o tom i v České televizi, kdy tam někdo z diváků takové řešení nabízel. Vezměte si Severní Koreu. To je nejizolovanější země světa a vypadá to, že tam také mají problém s koronavirem. Zavřít se doma v obýváku a udělat kolem sebe zeď vůbec nic nevyřeší. Zásadní je si přiznat - ano, může se stát, že to onemocnění přijde. A připravit se na to, že když přijde, abychom měli ty kapacity a scénáře, jasné informace, kdo má co dělat.

Informace se teď hodně mění, prakticky ze dne na den. Takže to, co platilo včera, už neplatí dnes, což odpovídá dynamice toho procesu. A úplně nejdůležitější jsou karanténní opatření. To je opravdu věc, která funguje. Ukázalo se to i u minulých epidemií, ať už to byl SARS nebo MERS, že počty kontaktů těch lidí, kteří byli nemocní, stonásobně převyšovaly počet nemocných. Ale zakazovat lety z určitých letišť, když lidé mohou přijet jinak, (dva nebo tři z těch případů sem přicestovaly autem), nebo mohou letět z Říma, kde to zrovna zakázané není, to je spíš takové vykazování činnosti. Neříkám, že lidi to úmyslně dělají od začátku, třeba mohou mít pocit, že to bude fungovat. Ale já o tom pochybuju.

Když jste mluvil o tom, že informace i třeba pro vás, pro profesní komunitou přichází střemhlav jedna přes druhou a není úplně jasné, co kdo má dělat, jak velký problém je to pro vás jako pro lékaře? Protože víme, že v Itálii lékaři v tu chvíli nevěděli, že pečovali o pacienta nemocného koronavirem a v konečném důsledku to vedlo k tomu, že se tam ta nemoc tak rozšířila.
Když si budete číst někdy zpětně články o tom, jak probíhaly a začínaly epidemie, tak je typické, že takové místo, kde se namnoží počet případů, jsou nemocnice a nemocniční prostředí. Je to nové onemocnění, se kterým nemáme žádnou zkušenost, neumíme ho ani moc rozlišit od běžných onemocnění, která v našem prostředí jsou. Takže ostražitost v tu chvíli je úplně jiná. A samozřejmě - byť dělám na infekci - není běžné, že ke každému pacientovi chodím s respirátorem. Vůbec ne.

Tohle je vlastně osud většiny těch prvních případů - přijde první případ do nemocnice, tam se na něj koukají vlastně jako na chřipku, která ze začátku vyjde negativní, furt se pracuje s tím, že to ta chřipka je, a pak najednou zjistí, že to je úplně jiné onemocnění. Kontakty jsou tam především u personálu té nemocnice, který ošetřuje pacienta. Ti potom putují po nemocnici, po konziliích a po jiných pacientech. Logicky lidé v nemocnici jsou oslabení a mají mnohem větší tendenci k tomu být nakažení.

Co byste tedy doporučoval člověku, jako jsem třeba já? Má se znepokojovat, nebo nemá? Má prostě dodržovat všechna různá opatření preventivní a čekat, co se stane?
Musíte hlavně umět kýchat! Ne, zásadní je, že zbytečně děláme spoustu věcí, kterými si svoji imunitu snižujeme. To jsou ty naše zlozvyky, které máme tak strašně pod kůží a velice špatně se jich potom zbavujeme. Není úplně náhoda, že ten virus - nebo ona to vlastně náhoda je, ale má to smysl - že napadá především starší lidi. Z těch minulých koronavirových epidemií, ať už SARS nebo MERS, víme, že každý virus potřebuje nějaké určité místo, na které se naváže v lidském těle, na tu buňku, a to je taková vstupní brána.

U SARS a MERS jsou to určité receptory, které mnohem více mají vyjádřené na svých buňkách lidé, kteří mají nějaké chronické onemocnění plic, typicky je to třeba chronická obstrukční plicní nemoc, což v případě ČR je nejčastější příčinou je kouření. A samozřejmě pokud tam těch vstupních bran máte hodně, no tak pro ten virus je to ráj!

V tu chvíli mu úplně srdce zaplesá, kdyby ho měl, a říká si, tak tady se mi bude dařit dobře. Je to jedno z možných - a to teď je taková má hypotéza postavena na nějakých informacích, které mám načtené - tohle je možný důvod, proč mladí lidé a děti tím nejsou tak onemocnění, protože prostě ty strukturální onemocnění plic tolik nemají. Takže to je jedna z teorií, která by nám mohla vysvětlit, proč u starších lidí ta možnost, že to onemocnění bude kritické anebo těžce probíhat, je.

Je pro vás ten nový typ koronaviru jako pro infektologa něčím zajímavý, v porovnání s jinými případy třeba i mnohem vážnějších nemocí, které řešíte?
Když to vezmu do své praxe, tak to není váš snový pacient, o kterého se chcete starat. Nemáte moc příliš co nabídnout. Já v tu chvíli mu mohu dávat podpůrnou terapii, ale mám rád takové ty nemoci, kdy se dostanete k diagnóze, to je krásná detektivní práce kolikrát. Diagnózu postavíte a teď si řeknete: výborně a tady mám řešení. A tím je například toto antivirotikum, to vám dám a bude vám lépe. To u koronaviru není, takže mě úplně neuspokojuje takový pacient.

Potom je to hodně o samotném imunitním systému pacienta, jestli to zvládne. My mu můžeme nějak pomoct, na standardních odděleních méně, na intenzivních lůžkách mnohem výrazněji moji kolegové z JIP, péče KARIM, k tomu, aby to nejkrizovější období, kdy přestává organismus fungovat tak, jak by měl, tak mu mohou pomoci přežít. A on se potom z toho nějakým způsobem dostane.

Co nám tedy v tuto chvíli zbývá? Dodržovat opatření a čekat na vývoj léčivé látky?
Budeme v to doufat, vypadá to nadějně. Ono totiž ten nový koronavirus - já mu furt raději říkám wuhanský - je poměrně dost podobný tomu koronaviru SARS, který tu byl na začátku milénia. A tam už byly vytipovány určité vakcíny, které by mohly být prevencí toho onemocnění. A byly tam i léky, které mohou fungovat buď jako antivirotika anebo jako protilátky.

To znamená, že když máte nějaké virové onemocnění, tak čekáte u toho viru, než si vytvoříte protilátky, abyste to onemocnění zvládla. A když je máte, tak máte vyhráno. Ale když je nemáte, nebo onemocnění je tak agresivní, že by vás mohlo dříve, než si je vytvoříte, usmrtit, tak se vám ty protilátky mohou pasivně dát do vašeho těla od někoho jiného nebo mohou být vyrobené.

A v tu chvíli vám vlastně pomůžu k tomu, abyste imunitu proti tomu získala. Do určité míry dodáváme vlastně imunitu, jestli se nám to podaří, to je otázka. Věřím protilátkové cestě, ta vypadá v tuto chvíli jako nejjednodušší. Jsou tu léky jako je remdesivir, který se zkouší v určitých studiích, kazuistikách… mimochodem je to lék, který se vyzkoušel už u eboly, takže se teď zkouší zase u jiného onemocnění. Uvidíme, jak ta data budou vypadat.

A vakcína? Jsou vakcíny, které jsou vytipované. Možná je nebude potřeba až tolik obměňovat. Ale nejsem vakcinolog. Na to by mnohem lepší byl třeba náměstek Prymula nebo pan prof. Chlíbek z Hradce Králové. Na tohle nejsem úplně odborník.

Lenka Kabrhelová, Matěj Válek a Tomáš Roček

Související témata: koronavirus, David Řezáč, nákaza, COVID-19, podcast, Vinohradská 12, Česko, Ústřední vojenská nemocnice, panika, úřady