Největší objev od antibiotik? Nic takového jsem v medicíně ještě nezažil, říká diabetolog

Praha 30. října 2024 Sdílet na Facebooku Sdílet na Twitteru Sdílet na LinkedIn Tisknout Kopírovat url adresu Zkrácená adresa Kopírovat do schránky Zavřít

Jeden z osmi Američanů v současnosti bere Ozempic nebo jemu podobné léky. Ozempic je prodejní značka léčiva, které se používá na léčbu cukrovky a obezity. Nově se zjistilo, že mohou tyto léky léčit kardiovaskulární, ledvinové nemoci, testují se na Alzheimera, řeší se jejich pozitivní vliv na léčbu závislostí a tak dále. Je Ozempic a jemu podobné léky tak revoluční, že se to dá srovnat s něčím v medicínské historii?
Je to velký přelom.

Zní to jako bomba.
Je to skutečně velká změna. Ta revoluce spočívá zejména v tom, že máme dlouhodobě účinný lék na obezitu a cukrovku 2. typu, který nejenom, že je bezpečný, ale má ještě celou řadu dalších pozitivních účinků, se kterými jsme ve chvíli, kdy byl ten lék uváděn na trh, vůbec nepočítali. V tomhle je to určitě velká změna. Myslím si, že se to dá označit za opravdu revoluční krok, protože za Ozempicem následují další léky, které jsou stejně dobré, nebo některé z nich možná ještě lepší. Hodně to mění naše možnosti a perspektivy léčby zmíněných chronických nemocí.

Je to od objevu antibiotik další velká revoluce?
Na taková prohlášení je asi ještě příliš brzy, protože samozřejmě nevíme, jak ten lék bude fungovat u stejného pacienta za deset let. V současnosti máme k dispozici několikaleté studie, ty nejdelší trvají možná čtyři roky, a podle nich se zdá, že to stále funguje. Pokud by to fungovalo stejně za deset patnáct let, tak by se to dalo asi srovnat s objevem antibiotik, protože obezita a cukrovka 2. typu jsou moci, které zdravotnictví trápí skoro nejvíc. Takže pokud bychom je dokázali zásadně zvrátit, tak ano, tak by se to skoro dalo srovnávat.

Když si čtu různá vyjádření třeba od Elona Muska, Kim Kardashian, Oprah Winfrey… tedy z amerického showbyznysového prostředí, tak to vypadá, že to je skutečný zázrak. Že díky léku, který úspěšně bojuje s diabetem 2. typu lidé, kteří trpí obezitou a nadváhou, dokážou skutečně zhubnout. Čím to je?
Ten lék funguje na principu středního hormonu, který má složitý název glukagon-like peptid 1 (GLP-1). To je hormon, který přirozeně reguluje příjem potravy. Když se najíme, tak se tento hormon za běžných okolností vyplaví z tenkého střeva a signalizuje mozku, že už jsme najedení a že už nemáme dál jíst. Léky jako Ozempic a celá řada dalších fungují na stejném principu. Je to úplně nový způsob působení, který velmi dobře napodobuje to, co se v lidském organismu děje přirozeně. Hladina Ozempicu nebo účinnost je o něco vyšší než u toho přirozeného hormonu, takže dokážeme dosáhnout ještě větších efektů. A zdá se, že tam skutečně nejsou výraznější nežádoucí účinky a z dlouhodobého hlediska naopak pozorujeme celou řadu pozitivních účinků. Je to tedy něco, co, pokud jde o léky na obezitu a cukrovku 2. typu, jsme tady ještě nikdy neměli.

A že se o to spousta výrobců v minulosti snažila. Jak je možné, že vědci přišli na to, že je GLP-1 takový profesionální lhář, že dokáže mozku říct, že už je žaludek najedený a že už dál nemá jíst, když byl ten lék používaný na léčbu cukrovky?
Cukrovka 2. typu a obezita se velmi těsně pojí. Většina pacientů s cukrovkou 2. typu má obezitu. Velmi brzy se ukázalo, že tito pacienti nejenom mají významně zlepšenou kompenzaci cukrovky, ale také velmi významně hubnou. A jako u všech léků je citlivost na ten lék nebo reaktivita pacientů různá. Takže někteří skutečně dokázali při léčbě zhubnout třeba 10–15 kg. A to samozřejmě jednoznačně naznačilo, že by to mohlo fungovat jenom na hubnutí i u těch, kteří nemají cukrovku.

Hodně se to posunulo i tím, že jsme donedávna nedokázali tyto léky vyrobit tak, aby měly dostatečně dlouhé působení, dostatečně dlouhý poločas a aby se daly podávat jednoduše. Takže ten přirozený GLP-1 by se musel dávat nitrožilní infuzí, což samozřejmě nemůžete používat k léčbě.

Teď se ale také nebere v podobě prášků, ne?
Už existují dokonce i tablety. V tom má semaglutid velmi unikátní vlastnost, že je k dispozici v tabletách.

Semaglutid je jiný název GLP-1.
Ano. Semaglutid je ta účinná látka a Ozempic je obchodní název toho léku. GLP-1 je název hormonu. Je důležité, že tyto léky dokážeme podávat v injekcích jednou týdně. Nesetkal jsem se s pacientem, který by si nezvyknul na to, že si jednou za týden píchne sám injekci z takového předplněného pera malého objemu do břicha. Významnou roli tedy hraje i ta jednoduchost a to, že jsme schopni podávat ten lék takto.

A funguje to.
A funguje to.

Funguje to pro všechny?
Řekl bych, že to funguje pro většinu pacientů. Samozřejmě všechny tyto „zázračné léky“ mají svá ale. GLP-1 agonisté, celá ta skupina léků, má své nežádoucí účinky, které souvisí právě s trávicím traktem. Může to být někdy nevolnost, bolesti břicha, někdy pocit na zvracení, průjem. Jsou jednotky procent pacientů, kteří ten lék nebudou dlouhodobě úplně dobře tolerovat nebo nebudou tolerovat vyšší dávky a ta účinnost pak nebude taková. Ale pro velkou většinu pacientů to skutečně funguje. Ale ten účinek se samozřejmě u jednotlivých osob může výrazně lišit.

Někdo zhubne relativně málo, třeba 5 kilogramů, někdo nemusí zhubnout nic, ale to je skutečně menšina pacientů. Ale pak jsou ti, kteří reagují skvěle a hubnou opravdu hodně. Takže dá se říct, že u 95 % pacientů dojde k nějakému poklesu hmotnosti a určitě ke zlepšení kompenzace cukrovky. Tam ještě u vyššího procenta.

Léčba na celý život

Léčba je celoživotní, nebo člověk zajde za lékařem, ten mu napíše na týden injekce do břicha a řekne, že se má za měsíc ukázat?
To je právě ta skvělá otázka, na kterou zejména u obezity nemáme zatím ještě 100% odpověď. U cukrovky není pochyb, že to bude celoživotní léčba, protože víme, že ve chvíli, kdy ten lék vysadíme, tak se cukrovka zase zhorší a vymizí i efekt na zvýšený pocitu sytosti a snížení pocitu hladu, takže by pacient začal zase přibírat. Tam o tom není vůbec žádná diskuse.

Co se týče obezity, tak u té ještě stále ne úplně všichni akceptujeme, že to je stejně chronická nemoc jako cukrovka a že ten lék bude potřeba podávat také dlouhodobě. Ale myslím si, že jednoduchá odpověď na vaši otázku je, že ano, je to v podstatě celoživotní léčba. Možná s výjimkou některých pacientů, kteří hodně zhubnou, zásadně změní životní styl a pak si třeba zvládnou udržet sníženou hmotnosti bez toho léku. Ale to bude určitě menšina pacientů.

Změna životního stylu a zahájení léčby asi musí jít ruku v ruce. Nabízí se otázka, pro koho je ta léčba určená, protože takhle to zní jako zázrak pro všechny, kteří mají pocit, že mají 10 kg nadváhy. Ale…
Děkuji, že se na to takto ptáte, protože se to takto snažím vysvětlovat i všem svým pacientům. Ten lék je pro ně jakási možnost nebo jakási berlička, která jim umožní poměrně snadno dodržovat dietu, protože po něm skutečně nemají pocit hladu. Řada z nich přestane mít chutě, přestanou mít chuť na alkohol, přestanou mít chuť na sladkosti, takže jim to velmi usnadní dodržování diety. A oni by to měli maximálně využít, to znamená, když na to nemám chuť, tak si to nedám. A samozřejmě, když zhubnu, tak změním životní styl, zvýším fyzickou aktivitu, začnu se víc pohybovat. Takže ten lék určitě není sám o sobě řešením ve smyslu píchnu si injekci a budu dělat všechno, jako jsem dělal do té doby. Přistupovat k tomu takto by byla určitě chyba. Zároveň je potřeba říct, že je to lék, který byl testovaný u pacientů s cukrovkou 2. typu, případně u pacientů s nadváhou nebo obezitou. Takže pokud je někdo v podstatě štíhlý, ale má pocit, že má nějaké špíčky kolem pasu, kterých by se chtěl zbavit, tak určitě není správná metoda najít si lékaře, který bude ochoten mu takovouhle léčbu předepsat. Tam je to komplikovanější cesta, kdy je potřeba začít se trochu víc pohybovat a víc uberu v dietě a snažím se to zhubnout přirozeným způsobem.

Navíc by si to v takovém případě musel člověk hradit sám, ne? Pro lidi s nadváhou ten lék v Česku pojišťovny nehradí.
Ano, je to tak. Pacienti, kteří mají plnou úhradu tohoto léku nebo této skupiny, jsou pacienti s cukrovkou 2. typu, kteří ale ještě musí splňovat nějaká další kritéria, že mají obezitu nejméně 2. stupně a špatně kompenzovanou cukrovku. A u jakýchkoliv jiných pacientů, to znamená pacientů s obezitou nebo s nadváhou bez cukrovky, není v České republice od pojišťovny žádná úhrada a lék si zcela hradí pacient.

Pokud jsem dobře zaznamenal, tak ministerstvo zdravotnictví muselo už před pár měsíci vyzvat lékaře, aby předepisovali lék právě jenom diabetikům, protože docházel.
Ano. Asi před rokem byl poměrně velký nedostatek a ministerstvo nejenom, že vyzvalo, ale zajistilo, aby šel v elektronickém systému receptů předepsat pouze pacientovi, který splňoval kritéria cukrovky. A to bylo jednoznačně dané, protože toho léku byl v nějaké fázi nedostatek.

Ten lék je asi hodně drahý.
Je poměrně drahý, i když asi ne zas tak drahý v kontextu toho, kolik stojí třeba některé léky na vzácná genetická onemocnění, o kterých se často mediálně mluví. Ten vlastní Ozempic, který je na cukrovku, stojí asi 2 400 korun měsíčně. Pokud by se podával ve vyšších dávkách na obezitu, což je lék, který se prodává pod názvem Wegovy a obsahuje stejnou účinnou látku, ale ve vyšších dávkách, tak tam bychom se bavili o zhruba 5 tisících korun měsíčně. To jsou ceny za měsíc, které když vynásobíme dvanácti, dostaneme roční cenu.

A to pak platíte celoživotně, jak jste říkal…
Je to tak, že pokud by si to člověk platil na obezitu sám, tak jsou to nezanedbatelné náklady. V Evropě jsou země, a není jich úplně málo, kde už i léčba obezity začíná být za určitých okolností hrazená. To samozřejmě dává smysl, protože když si někdo dlouhodobě spočítá, jestli se vyplatí, abychom utratili 50 tisíc měsíčně, člověk zhubl dejme tomu 15 až 20 kilo a předešlo se cukrovce, srdečnímu infarktu, nutnosti hemodialýze nebo transplantaci ledvin, tak si myslím, že se pořád dostáváme do oblasti, že se to vlastně vyplácí. Třeba ve Velké Británii a v řadě dalších zemí, má konkrétně Wegovy, tedy ten lék na obezitu se stejnou účinnou látkou, úhradu u vybraných skupin pacientů s obezitou bez cukrovky.

Konec světové obezity?

Už jste to zmínil, že pokud mají lidé skutečně nějakou morbidní obezitu podaří se jim zhubnout, tak tím zamezíme i tomu, aby měli spolu s tím onemocněním komorbidity, dejme tomu vysoký krevní tlak a různé problémy s klouby nebo riziko mrtvice a podobně. To znamená, že je tam určitý benefit v tom, že kromě toho, že budou zdravější, tak bude i zdravotní systém na jejich léčbu vynakládat mnohem méně prostředků.
Přesto všechno jsem slyšel hlasy lidí, kteří ten lék užívají a ptali se jich na názory kolegové z rádia Wave, že se na ně okolí dívá tak, jako že si vybrali zkratku, že si vybrali něco jednoduššího, než že by šli jednoduše do posilovny a začali jíst zdravě. Setkáváte se u lidí právě s tímto postojem, že mají pocit, že se na ně dívá společnost tak trošku skrz prsty?
Řekl bych, že obecně je pohled společnosti na pacienty s obezitou takový skrz prsty. Na rozdíl od jiných nemocí se ještě pořád setkáte s názorem, že lidé, kteří mají obezitu, jsou vlastně líní, málo se pohybují, přejídají se, mají slabou vůli a měli by se víc snažit. Ale tohle všechno by se dalo vztáhnout i na pacienty, kteří mají vysoký tlak a hodně solí, nebo na pacienty, kteří mají vysoké hladiny tuků v krvi a jí hodně tučného masa. Takže bych řekl, že to je pohled nesprávný. Setkáváme se s ním, ale čím dál víc se zejména u zdravotníků a postupně také u laiků začíná objevovat ten pohled, že je obezita jako taková úplně stejná chronická nemoc, která vyžaduje léčbu, jako je třeba vysoký tlak. Na lidi s vysokým tlakem se nikdo nedívá přes prsty, prostě se řekne, že mají stres a že z toho mají ten krevní tlak, nebo že hraje roli dědičnost. Pohled, který jste zmínil, není určitě výjimkou, ale myslím si, že je principiálně nesprávný a nemůžeme čekat, že pacienti, kteří mají obezitu jako chronickou nemoc, si ji vyléčí sami tím, že změní životní styl, aniž bychom pro ně cokoli dalšího udělali. Životním stylem koneckonců můžeme ovlivnit i ten vysoký tlak, ale protože víme, že vysoký tlak, když ho nebudeme léčit, způsobí mrtvici a další komplikace, tak od začátku podáváme léky. Diskuze se postupně posouvá ne k tomu, jestli dávat léky, ale spíš jak dlouho je dávat a komu je přesně dávat, kdo je ta skupina, které můžeme nejvíce pomoci a kde to bude, ačkoli to zní možná ve zdravotnictví nehezky, nejvíce nákladově efektivní.

Chápu, že jsou na to určitě nějaké parametry a tabulky, ale je přece velmi složité pro okolí určit, zda ten daný člověk je skutečně obézní a nemocný a nebo zda má nadváhu. Zároveň s tím souvisí určitý západní ideál krásy, kdy se každý snaží vypadat tak, jak vypadají lidé v reklamách a podobně. Jak moc do té problematiky vstupuje tato mentální rovina?
Samozřejmě do toho vstupuje díky sociálním sítím. Když Elon Musk řekne, že zhubnul 10 kilo díky Ozempicu nebo Kim Kardashian nebo kdokoli z těch celebrit, tak to způsobí obrovskou vlnu na celém světě. Tím pádem se o ten lék začne zajímat spousta lidí a řada z nich by ho dostat vlastně vůbec neměla. Ostatně se ani nedělají studie na štíhlých, kteří hubnou do plavek. Proč by se dělaly, to není úplně cílem zdravotnictví. Takže ano, tohle je důležitá část. Ale na druhou stranu, když se na to podíváte čistě pragmaticky, tak ti, kteří mají obezitu a už k tomu mají třeba počínající cukrovku nebo nějaké další komplikace, zhoršenou funkci ledvin například, tak ti jsou přesně tou skupinou, které se vyplatí cukrovku zvrátit. Těmi vysokými dávkami léku dokážeme dosáhnout takzvané remise, to znamená, že cukrovka úplně zmizí a hladina cukru se vrátí do normálních mezí. A tím předejdeme třeba hemodialýze za 10 let, která stojí milion korun ročně. Takže si myslím, že to chce pragmatismus a chce si to spočítat tak, abychom úhradu směřovali k těm skupinám, u kterých nejúčinněji zabráníme drahým komplikacím.

Obezitu a cukrovku vám asi diagnostikuje lékař, že? Takže předtím, než lidé začnou žádat po e-mailu o tento lék svého praktika, tak by k němu možná měli zajít, aby zjistili, jaký je jejich zdravotní stav.
Krásně se ptáte, tohle je naprosto zásadní. Všichni bychom měli chodit na preventivní prohlídky, protože když máme lehce zvýšenou hladinu cukru, třeba už v pásmu cukrovky, tak tři roky nemusíme mít žádné konkrétní obtíže a když už pak na tu prohlídku pozdě zajdeme, tak už můžeme mít komplikace. Předepisování, aniž by lékař pacienta viděl a nechal mu nabrat krev právě na ty důležité faktory jako je cholesterol, cukr, změřil mu tlak, je velká chyba. Všechny bych velmi poprosil, aby chodili na preventivní prohlídky, které jsou zdarma, a na kterých se všechny ty věci dají odhalit včas a tím pádem dobře léčit.

A když už máte tu smůlu a budete mít cukrovku, máte obezitu, měl byste se, nebo mohl byste se léčit právě třeba Ozempicem. Myslíte, že svět má naději, že Ozempic a jemu podobné léky právě třeba nadváhou, obezitu a cukrovku vymýtí?
Nejsem úplně optimistický v tom, že by je vymýtily. Ještě bych upřesnil, že Ozempic je antidiabetikum, lék na cukrovku, a Wegovy je lék na obezitu. Myslím si, že to může mnoha pacientům pomoct, ale všechny studie s vynikajícími výsledky třeba na obezitu byly dělané s maximální dávkou léku, kterou pacienti v podstatě celou dobu brali, po tom, co na ni po několika měsících vystoupali. Představa, že to nasadíme té miliardě obézních, kteří buď mají nebo nemají cukrovku…

Tolik je na světě obézních lidí.
Ano, bohužel, ta čísla jsou děsivá. Tak za prvé by to musel někdo krátkodobě zaplatit, což přesto, že ta částka není zase tak obrovská, tak u miliardy by to byly obrovské peníze. A hlavně všichni ti pacienti by to museli vydržet brát v té vysoké dávce, nesměli by mít nežádoucí účinky a podobně. Myslím, že ty léky mohou hodně pomoct, ale vymýtit cukrovku a obezitu dokážeme jenom tím, když dlouhodobě populaci vychováme ke změně životního stylu. A to je podstatně složitější, než si píchnout jednou týdně injekci. A ta injekce jednou týdně, ať už jakkoli účinná, to sama o sobě bohužel nevymýtí. Takhle optimistický bych nebyl.

Lék na všechno?

Už jsem mluvil o tom, že se tady dlouhá léta snaží někdo vymyslet podobný lék a teď se to podařilo dánské firmě Novo Nordisk, která za to sklízí kromě ovací i velké peníze. Četl jsem na Bloombergu, že kdyby nebyla Novo Nordisk, tak dánská ekonomika loni stagnovala, ale ona rostla díky jedné dánské firmě. Nikdo jiný ty léky nedělá?
Naopak, dělá. Novo Nordisk je ale jednoznačně nejdál. Americká firma Eli Lilly je se svým lékem v České republice už několik měsíců. Účinná látka tohoto léku je tirzepatid.

Funguje podobně.
Funguje podobně a ještě je dokonce o něco účinnější. V podstatě téměř každá velká farmaceutická firma má už dnes svůj obezitologický program, ve kterém se snaží vyvinout látky na podobném principu, akorát jsou ještě v podstatně méně pokročilých fázích klinického vývoje. Já vím minimálně o šesti velkých farmaceutických firmách, které dělají studie s tímto typem léků. Řekl bych, že to, co je na tom optimistické, je to, že ve chvíli, kdy těch léků bude šest, tak bude i cena několikanásobně nižší. A pak se možná můžeme bavit o tom, nakolik obezitu a cukrovku budeme schopní ne snad úplně vymýtit, ale výrazně snížit. Ta naděje tam je.

Co Alzheimer? Ledvinová onemocnění a tak dále? Jak je možné, že jeden hormon funguje na tisíc věcí? To se teď testuje.
Víme, že konkrétně Ozempic snižuje riziko zhoršení diabetického onemocnění ledvin. Na to máme krásná data ze studie, která se jmenovala FLOW. Je to naprosto úžasné, protože to je v podstatě poprvé, kdy má lék z této skupiny takováto jasná data. A proč? Protože to je až vzácně pozitivní kombinace efektů, které ty léky mají. Snižují spoustu rizikových faktorů, které dané nemoci způsobují. Snižují hmotnost, snižují krevní tlak, snižují zánětlivou reakci v těle, tím ovlivňují aterosklerózu. A když se na to podíváte, tak to jsou vlastně všechno rizikové faktory pro rozvoj Alzheimera. Takže i proto v těch studiích druhé fáze vyšlo, že by skutečně mohla léčba těmito léky vést ke snížení výskytu demence, případně i dalších neurodegenerativních nemocí, jako je Parkinsonova nemoc. A myslím si, byl bych optimista, že je slušná šance, že by třetí fáze těch studií, které teď probíhají, mohly dopadnout dobře.

Třetí fáze, to už je testování na pacientech.
To už je testování na pacientech. Ve chvíli, kdy skončí třetí fáze, tak už je možné žádat o úhradu nebo o indikaci, to znamená o nasazení toho léku konkrétně na tuto nemoc. Je to otázka několika let, kdy se dočkáme výsledků a to není všechno. Je tam ještě například třeba jaterní steatóza, steatohepatitída, to znamená ztučnění jater. To je další oblast, kde ty léky velmi dobře fungují a nepochybně se objeví ještě další. Nezmiňovali jsme kardiovaskulární komplikace, nezmiňovali jsme srdeční infarkt, cévní mozkové příhody. Máte pravdu, když to poslouchá někdo nezasvěcený, tak ten příběh zní možná až příliš dobře na to, aby to byla pravda. Ale zatím se zdá, že to tak skutečně je.

Ale to skoro vypadá, že Dánové vymysleli lék na všechno. Že budoucnost bude taková, že jakmile nám něco bude, tak si píchneme injekci do břicha.
Myslím, že by to takto mohlo být, protože když se zamyslíte nad tím, kolik můžeme ušetřit tím, že předejdeme demenci a podobným nemocem, tak nakonec každý z nás si nějakou tu indikaci najde. Buď má trošku břicho, nebo některé z těch dalších potenciálních komplikací. Ne, je to opravdu neuvěřitelný příběh. Já musím říct, že jsem nikdy nic takového v medicíně nejenom nezažil, ale ani o ničem takovém neslyšel. Ten lék začal jako antidiabetikum a dneska už se zdá, že přesahuje minimálně do třech čtyřech dalších oblastí z hlediska léčby. A zdá se, že to stále není konec.

V podcastu byly kromě zvuků z Českého rozhlasu využity tyto zdroje: Česká televize a youtubové kanály CBS Sunday Morning a First Coast News.