Spotřeba psychofarmak se za 25 let zvedla šestinásobně.
‚V pořádku, jen pozor na starší generaci léků,‘ říká psychiatr

O úzkostech a depresích, rizicích starých generací psychofarmak, roli společenských změn na duševní zdraví nebo Češích, kteří neumí dobrat prášky, mluvili datoví žurnalisté serveru iROZHLAS.cz a Radiožurnál s předsedou České psychiatrické společnosti Martinem Andersem.

doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D.

Předseda České psychiatrické společnosti a šéfredaktor časopisu Česká a slovenská psychiatrie, docent Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN. Odborně se zaměřuje na biologickou diagnostiku a terapii depresivní poruchy a lékovou politiku.

Když se podíváte na dodávky psychofarmak do lékáren, od roku 1990 se zvýšily víc než šestinásobně. Je to dobře?

Rozhodně. Většina nárůstu jde totiž na konto moderních antidepresiv. To jsou z našeho pohledu bezpečné léky, které se užívají k léčbě nejen depresí – ačkoliv se jmenují antidepresiva – ale hlavně úzkostných poruch. Moderní populaci sice trápí i deprese, ale pacientů, kteří jdou za psychiatrem nebo jiným lékařem s úzkostnou poruchou, je daleko víc.

V datech je vidět, že první lék nové generace – Prozac – se objevil v roce 1994. Bylo to první antidepresivum typu SSRI (viz box Co jsou SSRI?). Dnes jsou k dispozici nejen generika, ale také léky, působící podobným mechanismem: sertralin, citalopram, escitalopram a další.

Co se používalo před Prozacem?

Na úzkost se hojně předepisovala anxiolytika, což jsou chemicky benzodiazepiny. U nás třeba neurol, xanax, lexaurin nebo rivotril. Dnes jejich spotřeba klesá a my jsme rádi, „benzáky“ nám nedělají radost. Je s nimi řada problémů. V první řadě se ukazuje, že není snadné je vysadit. Jakmile je přestanete brát, okamžitě dojde k návratu příznaků, především těch tělesných.

Ve velkých populačních studiích se navíc ukazuje, že zvyšují riziko vzniku demence. Ony to riziko zvyšují i psychické choroby samy o sobě, ale když ještě pacientům „namažete schody“ benzodiazepiny, tak pravděpodobnost ještě vyroste. Když půjdete na malý chirurgický výkon a píchnou vám krátkodobě působící benzodiazepin do žíly, abyste výkon prospali, tak si to nepamatujete. Tohle je stejný mechanismus. Zabraňuje tvorbě paměťových stop, takže dlouhodobě narušuje mechanismy tvorby paměti pravděpodobně negativním ovlivněním neuroplasticity.

Někdy mezi lety 2004 a 2006 se naštěstí ukázalo, že se úzkosti dají léčit taky inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, to jsou právě moderní antidepresiva.

To jsou úzkosti. Co se bralo na deprese?

I na ně se někdy nevhodně předepisovaly benzodiazepiny. Vedle nich měli psychiatři k dispozici také předchozí generaci takzvaných tricyklických antidepresiv.

Ty už se dnes nepoužívají?

Používají, ale nejsou to léky první volby. Ostatně v grafu je vidět, že oproti antidepresivům typu SSRI je jich dnes jen zlomek. Používají se třeba často u pacientů, na které moderní antidepresiva neúčinkují. Nebo je historicky užívají a snášejí je. Ale mají tolik nežádoucích účinků, že se je snažíme nahradit. Hlavně lidi vyššího věku by je neměli užívat vůbec: „stará“ antidepresiva jsou nebezpečná pro převodní systém srdce a současně negativně ovlivňují paměť. Oproti tomu ta moderní jsou vhodná i pro tělesně nemocné, pacienty s diabetem, kardiovaskulárními chorobami…

U moderních antidepresiv vedlejší efekty nejsou?

U každého léku najdete plusy a minusy, setkáváme se s metabolickými efekty, ale to jsou spíš detaily. Nikdo na světě neprokázal, že by dlouhodobé užívání antidepresiv typu SSRI organismu zásadně škodilo. Jsou dokonce výzkumy, které ukazují na pozitivní efekty. Rotterdamská studie sledovala v letech 1990 až 2012 tři generace v populaci a zjistila, že uživatelé antidepresiv mají daleko nižší riziko vzniku infarktu. Jak je to možné? Vysvětlení je mnoho: léky kromě stresu snižují aktivitu krevních destiček, a tedy srážlivost, která je při duševních nemocech vždy zvýšena.

Jako když obracíte loď

Proč tedy lékaři pořád předepisují benzodiazepiny, když mají tolik nepříznivých efektů, a moderní antidepresiva ne?

Myslím si, že je to otázka osvěty. V medicíně je asi taková setrvačnost, jako když obracíte námořní loď. Dlouho trvá, než lékař změní svou klinickou mentalitu, než se naučí pracovat s novými léky… Dokonce se objevuje názor, že když léky nemají nežádoucí účinky, tak nemohou fungovat, což přesně reflektuje dosavadní zkušenosti lékaře se staršími léčivy. Neříkám, že bychom benzodiazepiny neměli používat vůbec, ale patří jen do některých částí léčby – třeba na začátek, než nastoupí účinek SSRI. Lékař i pacient by měli vědět, že užívání je časově ohraničené a léky by uživateli neměly takzvaně přischnout, neměl by je používat třeba deset let. To je špatně. Pokud pacient pořád potřebuje „benzáky“, signalizuje to, že současná antidepresiva nefungují a lékař je má vyměnit za jiná. Vypadá to jednoduše, ale v praxi to trochu vázne.

Když je to nežádoucí, proč tak dlouho trvá vysvětlit to psychiatrům?

Oni je nepředepisují zdaleka jen psychiatři. Anxiolytika používají odborníci z gastroenterologie, plicního lékařství, internisti, kardiologové, často praktičtí lékaři. Takže není vůbec jednoduché tuhle informaci k nim dostat.

Bylo by zajímavé mít data o tom, kdo jaké léky předepisuje. To ví pojišťovny, my zatím ne. Takové průzkumy si možná platí farmaceutické firmy, ale to stojí hromadu peněz a je to mimo naše možnosti.

Špatné spaní může prozrazovat psychickou poruchu

Vedle antidepresiv ještě v posledních dvaceti letech prudce rostla spotřeba hypnotik, tedy prášků na spaní. To považujte za pozitivní, nebo negativní trend?

Jednoznačně negativní. Na začátku devadesátých let se objevila takzvaná hypnotika typu Z – zolpidem, zopiklon a zaleplon, u nás je dnes k dispozici jen zolpidem pod obchodními názvy Stilnox a Hypnogen. Problém je v tom, a zase se vracíme k antidepresivům, že SSRI neumějí v inicální etapě léčby dobře ovlivnit spánek. Současně se u nich jako vedlejší účinek může projevit porucha spánku. Bohužel, řada lidí dlouhodobě – a je to špatně – vedle nich užívá i hypnotika a nezkoušejí se jich zbavit ani ve fázi, kdy se již cítí lépe, a tak si na ně navyknou. Přes den je jim třeba dobře, už nemají úzkosti, ale často je trápí porucha usínání, nebo udržitelnosti spánku.

Takže ten nárůst spotřeby prášků na spaní jsou uživatelé antidepresiv?

Jsem přesvědčený, že část jde na vrub této věci. A vedle nich – i když k tomu nemáme data – užívají hypnotika ještě lidé s nediagnostikovanou psychickou poruchou, byť mírnou, ale již přítomnou. Ta se často projevuje právě poruchou usínání a spánku, takže není léčen samotný problém, ale jen příznaky. Takže když pak přijde pacient, zeptám se, jak dlouho nespí, a on mi odpoví, že s tím bojuje dva roky a od praktika dostal Hypnogen. Z pohledu praktika je to v pořádku, pacient spí. Ale ten stav se trvale nezlepší, protože porucha v pozadí pořád běží. Hypnotiky a benzodiazepiny ještě nikdo nikdy nikoho nevyléčil.

Tady by bylo opět zajímavé podívat se, kdo léky předepisuje. Jsem si jistý, že spousta z nich jsou praktičtí lékaři, jejichž práce si nesmírně vážím, ale myslím si, že nemohou v současné moderní medicíně zvládat všechna zákoutí každé diagnózy, kterou léčí.

Jen čtyři procenta pacientů chodí na terapii

Ale i tak: jen moderních antidepresiv se dnes sní 160 milionů denních dávek ročně. To by znamenalo, že téměř půl milionu Čechů je bere denně. Není to moc?

Fígl za tak vysokými čísly je v tom, že při úzkostech se musejí požívat větší dávky, než u depresí. Používají se třeba dvojnásobné dávky, takže jeden pacient je ve statistikách spotřeby vlastně dvakrát. Léčba je taky většinou dlouhodobá, není to jako antibiotika, které po dvou týdnech vysadíte. S antidepresivy je to trošku sněhová koule, část pacientů vám zůstává a současně přibývají noví. Takže to vypadá dramaticky, přitom ještě nejsme ani na průměru OECD.

Tam je v posledních 25 letech podobný nárůst?

Přesně tak, ten je ve všech zemích OECD. Největší skok byl mezi lety 1990 a 2000, kdy třeba v USA zjistili až trojnásobný nárůst pacientů, diagnostikovaných s psychickou nemocí. Je mnoho faktorů, které to ovlivňují. Hlavně rozšiřující se povědomí o duševních chorobách. Do určité míry lidi ztrácejí strach se svěřovat a vyhledávají péči.

Nedávno jsem slyšel zrovna v Českém rozhlase, že globální oteplování vede ke zvyšování výskytu duševních chorob. A psychiatr Cyril Höschl tam správně říkal, že za tu dobu, co máme statistiky, se toho stalo spoustu, včetně destigmatizace duševních nemocí. Snažíme se vzdělávat praktické lékaře, aby je poznali. Takže mluvit jen o změnách klimatu nedává smysl.

Populace zkrátka trpí duševními chorobami a je podle mého názoru správné je identifikovat a léčit. Samozřejmě by bylo dobré, kdybychom těm lidem mohli nabídnout jiné alternativy léčby, hlavně psychoterapii, ale bohužel v Česku máme omezenou nabídku. My máme čtyři procenta lidí léčených psychoterapií, Německo deset procent.

Čtyři procenta z populace?

Čtyři procenta z těch léčených. To jsou neoficiální čísla, která nám kolegové sdělují. U nás je problém, že psychoterapie je hrazená jen v omezeném počtu případů. Na tom se snažíme s pojišťovnami pracovat.

Jenom se ujistím: jen čtyři procenta diagnostikovaných s nějakou poruchou mají terapeuta, takže 96 procent bere prášky?

To jsou naše odhady. Ani to nemůžete příliš zvýšit, protože ti lidé nemají kam chodit. Psychoterapie u nás není tak populární, jako byla třeba v USA. Pak jsou i další alternativy, jako třeba léčba jasným světlem. Existují studie, že když máte depresivní náladu a budete si svítit čtrnáct dní touhle mašinou, zvedne se vám nálada a chuť do života. To světlo ovšem musí mít určitou intenzitu a vlnovou délku.

Vyšší příjmová nerovnost znamená více duševních chorob

K tomuhle tématu jsem se dostal přes článek v New York Times, který popisuje úzkost jako stav současné společnosti, nejen pacienta. Je na tom něco?

Vidím u svých pacientů, že přibylo věcí, které dřív nebyly: hypotéky, půjčky, nutnost mít udržitelný pracovní výkon, také rozvody. Lidi jsou pod úplně jiným tlakem, hrozí jim spousta sankcí. To je u mnoha pacientů silný moment. Pacient mi říká: je mi blbě, nespím, ale já do té práce musím chodit, protože když klesnu s příjmem na polovinu, tak nesplatím hypotéku. Jak říká fejetonista Ivan Hoffman: lidi si kupují věci, které nepotřebují, za peníze, které nejsou jejich.

Lidi taky častěji žijí sami. My víme, že samota a sociální izolace je velmi silný faktor, který ovlivňuje duševní zdraví. A nejen to, třeba taky imunitní systém. Dřív spolu žily trojgenerační rodiny, dneska i mladí lidi žijí sami, o těch starších vůbec nemluvím. Jestli si to dobře pamatuju, třetina českých domácností má jednoho člena. V Praze je to ještě víc, to je šílené.

A do třetice, mění se míra fyzické aktivity. Možná se zlepšila strava, ale lidi se méně hýbou. Dřív jste chvíli seděli u televize, dneska si v každé volné chvíli něco mastíte v pokojíčku na počítači.

Co mezigenerační změna? Projevuje se třeba u generace, která vyrostla s počítačem a na internetu, vyšší míra psychických nemocí?

Projevuje. Výskyt psychických onemocnění se v jednotlivých kohortách posouvá do čím dál nižšího věku. Čím jste mladší, tím dřív u vás statisticky duševní choroba propukne. Dřív to bylo typicky po čtyřicítce. Dneska v pětadvaceti. Obecně přibývá různých chorob, kterým se říká nemoci modernity, které souvisejí s industrializací, jídlem, tím, co dýcháme, co pijeme, tohle se všechno sčítá. My sice žijeme déle, ale ne zdraví.

Když se vrátíme k datům: je nějaký ukazatel na úrovni populace, který koreluje s výskytem psychických chorob?

Hezky koreluje s výší HDP nebo s rostoucí příjmovou nerovností. Jsou data, jak řecká nebo španělská krize výrazně zvýšily výskyt duševních chorob i počet sebevražd.

Pokud je to spojené s HDP, souvisí to spíš s rostoucí kvalitou života a lepší lékařskou péčí, nebo spíš nerovností?

Růst HDP vyplývá z industrializace společnosti a technická společnost s sebou přináší nějaký způsob života a tlak, který se odráží i v míře psychických problémů.

A nerovnost? Když budeme kontrolovat ostatní faktory, povede k častějším úzkostem a depresím, nebo sama o sobě ne?

Sleduju to u depresí, ale ty křivky jsou podobné. Když rozdělíte státy podle míry nerovnosti, jednoznačně se ukazuje, že vyšší míra nerovnosti znamená více duševních chorob. Co se na tom podílí, jestli to je finanční stres, vědomí těch rozdílů, nebo defétismus, to je otázka.

Mimochodem, Maďaři se snažili korelovat míru sebevražednosti v populaci s různými faktory: nezaměstnaností, spotřebou alkoholu, počtem rozvodů, nic nevycházelo. Jediné, co objevili, je konzumace antidepresiv. Čím víc se baští léků, tím méně je sebevražd. To jsou známé práce Zoltána Rihmera a dalších.

To je ale Maďarsko.

Já vím.

Jen třicet procent Čechů léky dobere

Je z pohledu vaší profese něco specifického na Češích?

My jsme národ typický tím, že nevydržíme léky užívat. Velmi nízké procento – jen třicet procent pacientů – užívá léky tak dlouho, jak jim doktor doporučil. U Švédů je to třeba devadesát procent. My víme, že když pacient přeruší léčbu předčasně, tak se nemoc nejspíš vrátí.

Dokážete říct, čím to je?

Nevím. Trochu se na tom podílejí sami lékaři, ona je docela práce na pacientovi klečet a vysvětlovat mu důvody. Říct mu: jasně, tak to užívejte tři měsíce, ale riziko že se vám problém vrátí, je osmdesáti- nebo devadesátiprocentní. Nebo se pojďme domluvit, že budete lék užívat rok od doby, kdy se cítíte dobře, a pak je to riziko jenom třicetiprocentní. Každá epizoda znamená určitý zářez do mozku. Po první epizodě doporučujeme lék brát šest až devět měsíců, po druhé dva roky, po třetí pět let, po čtvrté by to měl pacient užívat celoživotně.

Když ale to bezpříznakové období trvá třeba rok nebo dva, tak se pak s pacientem domluvíte a snižujete léky do ztracena. Není pravda, že když jednou dostanete antidepresiva, že na nich umřete. Ale musíte něco udělat i ve svém životě. Pokud máte stresové zaměstnání, problémový vztah, tak to řešit.

Čemu říkáte epizoda?

Epizoda je něco omezeného v čase, co začne a skončí. Pokud nemoc neléčíte, tak třeba za chvílí zmizí sama. Jenže za rok se s největší pravděpodobností vrátí. Mezitím se cítíte dobře, to je bezpříznakové období, říkáme mu remise, která ty epizody oddělí. A pak přijde nějaká stresová událost, změní se počasí nebo EU změní čas. A najednou máte znova stejné příznaky, jako poprvé.

Je to u depresí a úzkostí stejné?

Za prvé, ty dvě varianty se doplňují, často chodí deprese s úzkostí, Světová zdravotnická organizace říká, že až padesát procent je kombinovaná choroba. Takzvaného čistého pacienta najdete málokdy. Ukazuje se, že když trpíte úzkostí a neléčíte ji, je mnohem větší riziko, že se vám vyvine ještě porucha nálady, tedy deprese. Obráceně je to vzácnější, ale i s tím se lze setkat.

Generalizovaná úzkostná porucha se spíš takzvaně vlní. Souvisí to se stresovými faktory. Pacient vám třeba říká: poslední dva týdny jsem se cítil skvěle, pak mi v práci dali nový projekt, a já jsem začal špatně spát a mít obavy, ale není to tak vážné, že bych přestal chodit do práce. A třeba za týden to zase zmizí.

Třeba u panické poruchy se často stane, že už je pacientům dobře, pak se něco „zavlní“ a oni dostanou hrozný strach, že se to vrací. Tam dobře funguje, když jim vysvětlíte tento mechanismus, oni se uklidní a zmizí i příznaky.

Na závěr: více moderních antidepresiv a méně anxiolytik je tedy v pořádku.

Možná tu za pár let bude sedět někdo jiný a bude říkat: „Podívejte se, oni užívali tyhle léky, o kterých dneska víme tohle a už je dávno nepodáváme.“ Stejně jako my kriticky pohlížíme na ty minulé prostředky: nejdříve bylo opium, pak barbituráty, benzodiazepiny, dneska jsou SSRI, a možná půjdeme dál. První náznaky již jsou, například léky ovlivňující cirkadiánní – tedy přibližně denní – rytmus, které mají antidepresivní působení.

Zdeňka Trachtová a Jan Boček