‚Farmaceuti dokážou víc, než jim systém dovolí.‘ Šéf lékárníků vidí sílu malých lékáren
Malé lékárny v posledních letech bojují o přežití s řetězci. Na přelomu roku navíc řada těch vesnických přišla o příspěvek pojišťovny, který jim pomáhal udržet se nad vodou. O monopolizaci, nutných změnách i budoucnosti oboru mluvil prezident České lékárnické komory Aleš Krebs.
Aleš Krebs je prezident České lékárnické komory, ale taky vedoucí lékárník a provozovatel lékárny ve Slatinicích na Olomoucku. Malé apatyky, jako ta jeho, přitom v posledních letech podléhají tlaku řetězců a postupně mizí. Jak na ně rostoucí síla sítí dopadá? Co mohou dělat? A jak Krebs coby první mezi rovnými lékárníky monopolizaci trhu vnímá?
Aleš Krebs
Mgr. Aleš Krebs, PhD. je prezidentem České lékárnické komory (ČLnK), aktuálně slouží druhé období. Od roku 2003 je členem předsednictva komory, v letech 2007 až 2015 působil jako její mluvčí, později jako viceprezident, prezidentem se stal v roce 2019.
Od roku 2012 je provozovatelem a vedoucím lékárníkem lékárny ve Slatinicích u Olomouce.
Ty vesnické zaniknou
Co se stane malé soukromé lékárně, když vedle ní vznikne pobočka velkého lékárenského řetězce?
Představte si, že chcete provozovat lékárnu a vyhlédnete si lukrativní místo. Vezmete si úvěr a otevřete ji. Jenže v tu chvíli může kdokoliv přijít, říct, že se mu to místo líbí taky, a otevřít lékárnu ve vedlejších dveřích. Není potřebná, ale pokud má provozovatel dost peněz, snadno vás může zničit.
Stát vás jako lékárníka reguluje mnoha nařízeními ohledně cen, úhrad a podobně, stanoví maximální obchodní přirážku, ale neposkytuje vám žádnou ochranu nebo jistotu. V takové situaci můžete jen pozorovat, jak pacienti přecházejí ke konkurenci, protože cenově s ní zkrátka nemůžete soupeřit. Už jen proto, že má často zásadně jiné nákupní podmínky.
Lékárnu si ale nemůže založit každý, ne? Lékárník musí mít atestaci v oboru.
Vedoucí lékárník, tedy personál lékárny, musí mít patřičné vzdělání. Ale provozovatel ne, vlastnit lékárnu nebo zdravotnické zařízení může kdokoliv, nemusí mít vystudováno vůbec nic. Otázka zní, zda je tento systém prospěšný.
Pro přežití menších neřetězcových lékáren je důležitá takzvaná bonifikace. O co jde?
Je to finanční příspěvek pojišťovny, který kompenzuje nižší odměnu za poskytnutou péči. Bonifikace mají pomoci lékárnám v obcích, kde žádná další není, takzvaným jedinečným lékárnám. Cílem příspěvku bylo podpořit dostupnost lékárenské péče na vesnicích a maloměstech.
‚Vidíme jenom špičku, problém je mnohem větší.‘ Systém upozorní na lékárny podezřelé z vývozu léků
Číst článek
Pro rok 2025 ale Všeobecná zdravotní pojišťovna změnila výpočet dojezdové doby, který určuje, jestli lékárna bude mít nárok na příspěvek. Ještě loni bylo bonifikovaných 117 lékáren, letos už jen 73. Došlo tedy k redukci o cca 40 procent. Na změnu doplatí především lékárny ve venkovských oblastech, bez příspěvku jednoduše zaniknou. Což zase bude mít vážné důsledky pro pacienty, může se významně snížit dostupnost péče.
Proč nemají srovnatelnou podporu i neřetězcové lékárny ve městech?
U bonifikací se jedná o program podpory v místech, kde by jiná lékárenské péče nebyla. Ve městech je lékáren relativně hodně, vyšší hustotou provozoven ale nedocílíte lepší služby, jelikož se vám ředí finance, personál, suroviny a podobně. Nakonec zbudou na lékárnu dva, tři zaměstnanci, kteří musí obsáhnout velké množství činností včetně stále narůstající administrativy, a celková služba se vlastně zhoršuje. Pro kvalitu služeb je lepší méně dobře rozmístěných lékáren a více personálu.
V čem mají vlastně řetězcové lékárny takovou výhodu?
Důležité jsou neadresné bonusy, které dostávají od distributorů léků. Většina léků hrazených ze zdravotního pojištění sice podléhá zákonným regulacím, ale zákon o léčivech připouští také neoficiální bonusy, takzvané zadní marže, například za obrat. Na řadu z nich pochopitelně dosáhnou jen velké subjekty. Neplatí to jen pro řetězce, ale pro všechny, i státem řízené lékárny.
Adresné a neadresné bonusy
Adresný bonus je spojen s konkrétní dodávkou zboží a je možné jej promítnout do ceny daného léku nebo materiálu. V praxi se může jednat například o odměnu za výši objednávky.
Neadresný bonus nelze objektivně propojit s konkrétní objednávkou ani druhem zboží, protože je vypočítán zvlášť. Jedná se typicky o odměnu za vystavování vybraných léčiv v lékárně či jiné plnění podmínek ve vztahu k jejich dodavateli či výrobci.
K tomu je třeba přičíst často diametrálně rozdílné nákupní podmínky u některých léků. Důsledkem je výrazná disproporce mezi tím, co může nabídnout malá nebo velká lékárna.
Dodavatel jako konkurent
Podle Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže ovládají řetězce BENU a Dr. Max polovinu maloobchodního trhu s léky. S nimi propojení distributoři Phoenix a ViaPharma dvě třetiny toho velkooobchodního. Označil byste to za monopolizaci?
Jedná se skutečně o významný podíl. Je ale složité ohraničit ten trh, o kterém mluvíme. Komplikují to různá vertikální propojení: stejná firma, která vaší lékárně dodává léky, zároveň sama vlastní lékárenský řetězec. Takže je vaším dodavatelem a zároveň přímým konkurentem.
Za vymezení trhu ale odpovídá antimonopolní úřad. Ten zatím na trhu s léky žádný monopol nenašel.
Antimonopolní úřad
Největší lékárenské řetězce jsou sice majetkově propojeny s výrobci a dodavateli léčiv, podle Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže ale nemá smysl uvažovat o regulaci monopolu: podle úřadu jde totiž o oddělené trhy. Lékárenská komora rozhodnutí úřadu rozporuje.
Budu konkrétní. Výhradním dodavatelem lékárenského řetězce Dr. Max je firma ViaPharma, obě patří Penta Investments. Dodává ViaPharma i do jiných lékáren než Dr. Max?
Podle mých informací prakticky výhradně do lékáren Dr. Max, ale hlásí se třeba i do výběrových řízení na dodávky do nemocnic a podobně. U léčivých přípravků s omezenou dostupností ale má od loňska povinnost dodat lék také komukoliv jinému.
Do stejného holdingu patří také firma Medreg, která vyrábí léčiva včetně těch na předpis. Dostávají se její léky do lékáren mimo síť Dr. Max?
Ano, dostávají, ale prostřednictvím jiné distribuční sítě. Nevím, jestli je tomu tak u všech léčiv této značky, ale část jejích léků má na skladě i jiná velkodistribuční firma. Mohou si je tedy zakoupit i jiné lékárny. Problém s nedostupností léčiv mimo řetězec se řešil před několika lety, vyřešili jsme ho nakonec diplomatickou cestou.
Jakmile se ostatní lékárny začnou setkávat s tím, že pacienti vyžadují konkrétní značku, ke které se ale nemohou dostat, vzniká problém. Takový přípravek musí být dostupný pro všechny, zvlášť u receptových léků s úhradou z pojišťovny. V opačném případě má firma neférovou výhodu: naučí pacienty na danou značku a naváže je tím k sobě. Přípravek, který se hradí z pojištění, má být dostupný všem.
Mluvil jste o léčivech s omezenou dostupností. O co jde?
Loňská novela zakotvila povinnost distributorů dodávat léčiva s omezenou dostupností všem lékárnám bez rozdílu. Tuto změnu považuji za povedenou, ale je třeba navázat srovnáním cen léčiv. V okamžiku, kdy se jako lékárník sice domůžete dodání přípravku, ale dostanete ho výrazně dráž než jiní, vznikne pacientům extrémní doplatek a vám je to stejně k ničemu. O určitou část pacientů tak přijdete, aniž byste měli možnost to jakkoli ovlivnit.
Obchodní přirážka lékáren a distributorů
Oficiálně regulovaná přirážka; u nejlevnější léčiv tvoří 37 procent z ceny balení, u nejdražších 4 procenta. Dělí se o ni distributor a lékárna. Pokud například u léku v nejlevnější kategorii distributor uplatní 20 procent, zbývá na lékárnu 17 procent.
Pro menší lékárny je tato přirážka hlavní částí příjmů, s rostoucím obratem lékárny roste role takzvaných zadních marží – prémií za množství vydaného léčiva od jeho distributora.
Za rozumné považuji také zastropování společné obchodní přirážky pro distribuci a lékárnu. Ta je regulovaná a stávalo se, že distributor uplatnil celou přirážku a lékárna měla pracovat zdarma. To se po jednáních se zástupci distributorů podařilo změnit, od začátku minulého roku platí nová pravidla.
Čím mohou konkurovat menší lékárny?
Ideální by bylo, kdyby se pacient orientoval podle kvality péče a služeb, které mu může lékárna nabídnout. Ve skutečnosti ho často ovlivňují spíš slevy a intenzivní reklamy. Důležitější by podle mého názoru měl být osobní kontakt a kvalitní poradenství. Pacient by měl dostat co nejkvalitnější péči, nehledě na to, kdo lékárnu vlastní nebo provozuje.
Lékárník lékařem
Není právě role lékárníků jako poradců na ústupu?
Nemyslím si. Jen je trochu škoda, že společnost nevyužívá potenciál lékárníků naplno. Lékárník musí vystudovat magistra v oboru farmacie a celoživotně se dál vzdělávat, nejedná se o snadný obor. Farmaceuti dokážou víc, než co jim systém umožňuje dělat. Vidíme to v celé Evropské unii.
Mají lékárníci v zahraničí větší kompetence než u nás?
Ano, například na Slovensku mohou v lékárně pacientovi odebrat kapilární krev (z bříška prstu - pozn. red.) a na místě vyhodnotit některé parametry. V praxi to znamená, že třeba diabetici mohou některé kontroly u lékaře nahradit návštěvami lékárny, kde jim hlídají základní ukazatele. Lékařům pak zbývá víc času na složitější úkony. Pokud by výsledky nevycházely dobře, lékárník pošle pacienta zpět k lékaři.
Je to rok, co upozornila na přestupky v lékárně. Kšefty pokračovaly, provozovatel dostal stotisícovou pokutu
Číst článek
Stejně tak se lékárníci můžou podílet na prevenci a včasném záchytu některých onemocnění, díky hodnocení lékového záznamu pacienta. Lékárny jsou nízkoprahová zařízení a je velká škoda nevyužívat jejich potenciál.
Myslím si, že stejným směrem bychom se měli posunout i my, jelikož populace stárne a lékařů nepřibývá.
Takže lékárníci by podle vás mohli doplnit lékaře?
Troufám si říct, že nebude dlouho trvat a náš zdravotnický systém narazí do zdi. Populační křivka je neúprosná. Když srovnáme počet zdravotníků, plátců zdravotního pojištění a celkovou populaci, tak je jediná otázka: za jak dlouho se to stane.
Doufám, že ten náraz nebude příliš tvrdý. Jedna z možností, jak ho změkčit, je rozšíření kompetencí farmaceutů. Například v oblastech prevence, screeningů či očkování by mohli lékaře „odbřemenit“.
Máte tip na zemi, ze které bychom si stran farmaceutického systému měli vzít příklad?
Co se týče úhrad a spoluúčastí, tak jednoduchý a efektivní systém mají v Rakousku. Tam žádná úhrada s doplatkem neexistuje. Pojišťovna lék buď hradí, pak nedoplácíte nic, nebo nehradí, a v tom případě je doplatek všude stejný.
U nás je systém nastaven i na částečné úhrady léků a ještě je část doplatku do limitu započítána a jiná nikoli. Je to především pro pacienty velmi nepřehledné.
Započitatelné doplatky
Započitatelný doplatek je částka, kterou hradí zdravotní pojišťovna. Případný zbytek ceny léku doplácí pacient.
Často slýcháváme, že v lékárnách chybí určitá léčiva, což je dáno mimo jiné tím, že dodávky léčiv ze zahraničí z různých důvodů stagnují. Nepomohlo by, kdyby byla Evropa v rámci výroby a distribuce léčiv soběstačná?
Vzhledem k šíři léčivých látek a forem, od běžných léků až po nejmodernější biotechnologie, by to bylo pro každou zemi zvlášť velmi složité. Unie se snaží, stanovila seznam kritických léčiv, který by měla i rozšířit. Ten má sloužit k tomu, aby bylo možné zasáhnout co nejvíc diagnóz a onemocnění. Snaží se zabránit situaci, kdy na nějaká onemocnění nebude nic.
Problémem je ale účinná látka, protože bez té se výroba léčiv neobejde. Tyto látky vyrábějí třeba tři firmy na světě pro patnáct značek, a pokud nastane nějaká závada ve výrobě či dodávce účinné látky, dojde k řetězovému výpadku. To je taky jeden z důvodů, proč je tak důležitá diverzita farmaceutického trhu.
Jak to vidíte do budoucna, pokud se nastavení trhu s léky nezmění? Budou dál mizet malé lékárny, dokud nezůstanou jen řetězce?
Budeme dělat maximum proto, aby diverzita na trhu zůstala. Různorodost je žádoucí ve všech oborech, ale ve zdravotnictví je to obzvlášť citlivý a viditelný problém. Nepovažoval bych za správné, aby celý trh ovládalo pár hráčů.
Budoucí podoba trhu závisí na tom, jestli dokážeme najít aspoň v něčem společnou řeč s politiky. Musejí pochopit, že se některé věci musí změnit: například spravedlivější odměňování, které je nyní závislé víc na ceně vydávaných léků než poskytnuté péči. Rádi bychom, aby za stejnou péči byla aspoň trochu srovnatelná odměna.
Je také potřeba nastavit jasná pravidla pro tvorbu sítě lékáren. Koncentrace vlastnictví lékáren roste několik desítek let, není to nová záležitost.
