Příběh Dívky bez hranic jako memento. Koronavirus prověří kapacity české péče o duševní zdraví

Kdy jste se poprvé dozvěděla o Anetě Nele Kulhánkové, známé na sociálních sítích pod pseudonymem Dívka bez hranic?
Byla to shoda náhod. Přemýšlela jsem o tom, že bych se věnovala dopadu pandemie na psychiatrické pacienty a psychiatrickou péči obecně. V té době jsem si zrovna psala s Petrem Pospíchalem, jehož dcera Anežka pracuje na projektu Můj psychoterapeutický deník, což je deník pro lidi, kteří chodí na terapii, aby si utřídili poznatky z ní. A pan Pospíchal zmínil, že jeho dcera pracovala na tomto terapeutickém deníku s jednou dívkou, tu spolupráci si moc pochvalovala a že se před několika dny bohužel zabila. Takže jsem se propojila skrze Anežku s Martinou Kulhánkovou, Anetinou maminkou, a zjistila jsem, že moc stojí o to se o příběh své dcery podělit, a zasadit se tak o šíření osvěty o hraniční poruše osobnosti, což je duševní onemocnění, kterým její dcera trpěla. Stojí za to i podotknout, že sama Aneta Kulhánková se velmi podílela na šíření osvěty různými směry. Měla účet na Instagramu jako Dívka bez hranic na Facebooku byla známá jako Hraničářka.

A spousta lidí bylo vděčna za to, že se Aneta dělí o svoje zkušenosti, emoce a rady, jak se vyrovnat s touto poruchou.

Aneta trpěla hraniční poruchu osobnosti. Můžete popsat, o jakou nemoc se jedná? Co lidé s touto psychiatrickou diagnózu prožívají, s čím se musí v běžném životě vyrovnávat?
Na rozvoji hraniční poruchy osobnosti se částečně podílí genetické predispozice, jako třeba citlivá nervová soustava. Zpravidla ji ale spouští nějaký traumatický zážitek z dětství a z dospívání. Často mají lidé s hraniční poruchou osobnosti zkušenosti s šikanou, případně se sexuálním zneužíváním, nebo vyrůstali třeba v nestabilním rodinném zázemí. Tyto události nabourají jejich vztah k sobě samým a začnou o sobě pochybovat, nevážit si sebe. V důsledku se zpravidla prostě nemají rádi, až se nenávidí. Mají pocit, že jsou k ničemu. Hodně věcí si vyčítají, ze všeho se obviňují a v důsledku těchto vnitřních nejistot se velmi nejistě chovají i v sociálních interakcích. Děsí je velké kolektivy. Mají problém s navazováním stabilních vztahů, jsou vztahovační, svoje emoce prožívají velmi intenzivně. Jejich velké emoční výkyvy a nálady se u nich zároveň střídají z minuty na minutu, do toho je často trápí pocity prázdnoty. Hodně tápou v tom, kým jsou, kam směřují, co má v jejich životě vlastně smysl? Často se v důsledku této nejistoty a sebenenávisti sebepoškozují. To je pro ně způsob, jak ventilovat psychickou bolest a zároveň se potrestat. Jedná se o duševní onemocnění, které je vůbec nejrizikovější, co do míry sebevražedných tendencí, každý desátý hraničář, jak se lidem s hraniční poruchou říká, bohužel spáchá dokonanou sebevraždu, pokouší se o ni asi 40 až 85 % z nich. Mluvila jsem v poslední době s několika hraničáři, pokus o sebevraždu za sebou měla většina z nich. Většina z nich byly velmi mladé dívky okolo 18, 20 let. A to je právě zajímavé, že touto poruchou trpí mnohem častěji ženy než muži. Doptávala jsem se odborníků, čím to je. Nikdo mi nebyl schopen úplně jasně odpovědět, ale všichni se shodují na tom, že v drtivé většině mají tuto duševní poruchu ženy.

Lze toto psychiatrické onemocnění nějak účinně léčit? Liší se nějak terapie v cizině od toho, jak se k hraniční poruše osobnosti přistupuje v České republice?
Ano, určitě ji lze účinně léčit. Zásadní je, aby se lidé s touto poruchou nebo s hraničními symptomy dostali včas k efektivní terapii. U lidí, s nimiž jsem mluvila, bohužel zpravidla jejich první zkušenosti s psychiatrií – třeba dětskou nebo adolescentní – nebyly dobré a jejich cesta k účinné léčbě byla velmi trnitá. Do České republiky už se naštěstí dostala dialekticko-behaviorální terapie a schéma terapie. V rámci dialekticko-behaviorální terapie se hraničáři učí, jak se svými emocemi pracovat, protože pro ně bývá velký problém nějak své intenzivní emoce regulovat, jak třeba komunikovat, jak si počínat ve vztazích a nějak asertivně reagovat, jak víc naslouchat druhým a zároveň se za sebe postavit. Oni se totiž často bojí odmítnutí a opuštění a nedokáží druhému říct, co jim je příjemné. Pak tady je schéma terapie: díky této metodě se terapeuti pokouší pomoct s uspokojením nějakých neuspokojených potřeb z dětství, jako je třeba vřelost a přijetí, nějak rozvinout svou vlastní samostatnost. Jenže obě tyto terapie jsou u nás relativně mladé. Dialekticko-behaviorální terapii nabízí třeba Kaleidoskop, pražské centrum, ale to trvá třeba osm let, schéma terapie je ještě mladší. Kaleidoskop je pražská terapeutická komunita, která se hodně soustředí právě na lidi s hraniční poruchou osobnosti a poskytuje u nás tuto dialekticko-behaviorální terapii. Ale tyto terapie jsou dostupné pouze ve větších městech, třeba v Praze nebo v Brně. Takže moc nevím, co dělá třeba nějaký hraničář, který bydlí někde v pohraničí. Má samozřejmě ztížený přístup k odpovídající péči. Problémy hraničářů často jsou tak extrémní, že nezvládají chodit do školy, mají prostě takové propady, že opravdu nezvládají fungovat, takže bývají hospitalizováni. A bohužel u nás je realita taková, že v nemocnicích a léčebnách jsou často hlavně dopovaní prášky. Je tam málo terapeutů, takže nemají dostatečný přístup k terapii, a vlastně jim to nepomáhá, jsou v takovém kolotoči hospitalizací, stejně jako Anetka, který nikam nevede.

Hraničáři, když se jim dostane včas té dobré péče, když jsou mladí, tak se stabilizují postupně s věkem a žijí prostě plnohodnotný, smysluplný život. Ale jde o to, aby se zamlada naučili pracovat se svými emocemi, vztahy a s nějakým sebeobrazem, který je velmi poškozený. A pak ti, kteří už jsou starší a naučili se s tím žít, mají plnohodnotný život.

Vraťme se v příběhu Anety Nely Kulhánkové do osmého března letošního roku, co se ten den stalo?
Jak jsem zmínila, Aneta bohužel patřila mezi hraničáře, kterým ta porucha komplikovala život natolik, že nezvládala chodit do školy, přestože byla velmi inteligentní, chtěla se stát nejdříve doktorkou, pak laborantkou, zdravotní sestrou. Nastoupila na dvě zdrávky, ale obě přerušila nebo ukončila, protože si prostě ve škole ubližovala. Ale loni se zdálo, že se blýská na lepší časy. Začala studovat dálkově gymnázium, začala pracovat na vrátnici na poloviční úvazek – ve škole, kde pracovala její maminka – a zároveň docházela do centra duševního zdraví na Praze 9 na skupinovou dialekticko-behaviorální terapii, kde se jí moc líbilo. Přestože obvykle pro ni bylo fungování v kolektivu velmi těžké, tam to zvládala. Ovšem potom přišel podzimní lockdown. Takže DBT terapie přešla do on-line režimu, což jí moc nevyhovovalo. Dálkové studium se stalo ještě dálkovějším a zároveň přišla o některé aktivity, které ji naplňovaly, takže se začala výrazně zhoršovat. Začala se zavírat více doma, brát více antidepresiv.

No a potom se dozvěděla od známých, že někomu pomohla léčba elektrošoky. Takže získala doporučení od psychiatra, nastoupila na léčbu elektrošoky v Praze ve Fakultní nemocnici na Karlově náměstí. Jenže to byl prosinec, do léčebny přišel koronavirus a pacienty, kteří podstupovali tuto léčbu, propustili domů. Ještě v lednu se tam vrátila a chtěla v léčbě pokračovat, hodně se k ní upnula. Jenže měla nějaké problémy s přítelem, ublížila si v té léčebně a začala psát na sítě, že se chce zabít. Lékaři se to dozvěděli, vzali jí všechny věci, převezli ji na uzavřené oddělení, přes soud udělali z té dobrovolné hospitalizace hospitalizaci nedobrovolnou a pak ji nechali převézt do Bohnic. Z Bohnic ji propustili na konci ledna a ještě jí řekli, že má velmi těžkou hraniční poruchu osobnosti a že se s tím prostě musí naučit žít, že už jí nedokážou moc pomoct. Takže Anetka se vrátila domů s pocitem, že místo aby jí pomohli, tak ji v nemocnici potrestali. A šlo to s ní z kopce. Úplně se jí obrátil režim. Pořád chodila do práce, ale přišla domů, nadopovala se prášky, ve tři odpoledne usnula, o půlnoci se probudila, celou noc probděla, probrečela, nejedla nic než nějaké proteinové tyčinky a polévky z hrnečku. Hraničáři vzhledem k tomu, že se nemají rádi a nemají rádi ani svůj zevnějšek, velmi často trpí poruchami příjmu potravy. Což byl i Anetčin případ, měla zkušenosti s anorexií, bulimií. Takhle probíhal její poslední měsíc života. Osmého března šla s maminkou do práce a maminka měla podstoupit test na koronavirus, pracovaly ve stejné škole.

Anetka šla napřed a přišla domů asi ve čtvrt na tři odpoledne. Maminka přišla asi po třetí – a našla Anetku oběšenou. Nebyla ještě mrtvá, takže zavolala záchranku. Převezli ji do nemocnice na Bulovce, ale už měla tak velký otok na mozku, že bohužel po půlnoci 10. března zemřela. Maminka samozřejmě pozorovala, jak velké signály Anetka předtím vysílala. Ale vyzkoušeli opravdu všechno možné, nejrůznější terapie, nejrůznější psychiatry. Měla za sebou asi osm hospitalizací, ale bohužel jí v jejím momentálním stavu nic nepomáhalo.

Aneta tedy měla k dispozici všechnu odpovídající péči, nedá říct, že by se pro ni dalo udělat více?
To se bohužel asi říct nedá. Protože jak jsem zmínila, tak za prvé byla hospitalizovaná tuto zimu, v prosinci a v lednu. A vlastně jí to jen přihoršilo. Vrátila se s pocitem, že ji potrestali, místo aby jí pomohli. A ještě jí bylo řečeno, že už jí prostě nemohou nijak pomoc, že se s tím musí nějak sama vyrovnat a žít s tím. Pořád absolvovala tu DBT terapii on-line. Mluvila jsem s peer konzultantkou, která její skupinu vedla, a ta si Anetu chválila, že opravdu dělala všechny úkoly, které dostávala na terapii nejpoctivěji ze všech a že se opravdu snažila. Ale Anetě ten on-line formát úplně nevyhovoval. Kromě toho chodila ještě k terapeutce, se kterou byla docela spokojená, ale také jí to bohužel nestačilo. No a ještě věděla, že její psychiatr odchází do důchodu, že si musí najít někoho nového, což ji také mohlo v těch posledních měsíce života stresovat. Pandemie tam určitě hrála roli. Pro Anetku bylo strašně důležité, že začala studovat, pracovat. Všechny ty neúspěchy, že předtím ukončila dvě školy, tak to pro ní vlastně znamenalo, že se tím spíš cítila, jako že je k ničemu a prostě není důvod, aby žila. To je případ spousty dalších hraničářů, že s covidem třeba přišli o aktivity, které je utvrzovaly v tom, že za něco stojí, že jsou užiteční. Případně se ty aktivity přesunuly do on-line režimu. To se na Anetě určitě podepsalo. Stále chodila do práce, ale studium pro ni začalo být náročnější, jak bylo on-line, a musela se s tím asi poprat sama. A zároveň vlastně přišla i o některé aktivity. Třeba s maminkou chodily na bowling nebo na nákupy, jezdily na výlety, to Anetce pomáhalo. A to teď nešlo. Nezbývalo než sedět doma a koukat na televizi. Hodně se stáhla do sebe, začala se více zavírat doma. Nevídala ani těch pár kamarádek, které měla. Kdykoli se domluvily, že se uvidí, Aneta to na poslední chvíli odvolala, protože jí bylo zle a celá ta pandemická nejistota, to, že prostě neví, kdy to skončí, kdy zase se bude moct věnovat svým koníčkům, tam hrála rozhodně velkou roli. Pak jí byla v prosinci přerušena léčba elektrošoky právě kvůli tomu, že se v léčebně objevil koronavirus. A zároveň DBT terapie přešla do on-line režimu, který jí nevyhovoval. Já jsem se bavila ještě s jednou hraničářkou, ptala jsem se jí, jestli jí nevadilo, že v léčebně nejsou povoleny vycházky a návštěvy. Odpověděla mi, že stejně vždy byla na uzavřeným oddělení, kde nic takového nebylo. Takže bohužel ta léčba pořád často probíhá podobně svázaným a uzavřeným způsobem jako před covidem.

Jste v kontaktu s několika lidmi se stejnou diagnózou. Lze říct, že i oni cítí nějaké to aktuální zhoršení péče, že i jejich stav se zhoršuje?
Většina z nich naštěstí samozřejmě dochází k terapeutovi, který je registrovaný jako zdravotník, takže i v tuto chvíli ho mohou vídat osobně. To byla jediná výjimka na jaře, kdy veškerá terapie probíhala on-line, což některým lidem moc nevyhovovalo, ale nebylo to zase až tak dlouhé. Je třeba podotknout, že jsem se setkala i s tím, že se někomu s touto poruchou třeba na jaře ulevilo, když škola přešla do on-line režimu, což pro ně bylo třeba zpočátku jednodušší, protože se mohli vyhýbat kolektivu, mohli být doma. Oni bývají velmi inteligentní, velmi kreativní, takže nejde o to, že by nebyli schopni studovat, ale spíš jim dělá problém fungovat mezi lidmi. Nicméně přesto, že se jim z počátku ulevilo, tak teď už je to pro většinu z nich velmi dlouhé. Může se stát, že to ve chvíli, kdy – doufejme – nastane nějaký čas po pandemii, pro ně bude pravděpodobně mnohem těžší se do toho kolektivu vrátit, zase se socializovat, mohou se zvýšit jejich sociální úzkosti. Hraničářům, se kterými jsem mluvila, se psychický stav zhoršil úplně všem. Mluvila jsem s dívkou, která se pokusila o sebevraždu úplně nedávno. Moje blízká kamarádka, která má stejnou poruchu, je sice relativně stabilizovaná, ale půl roku brala antidepresiva, protože se velmi zhoršila, cítila se odstřižená od lidí. Začala před nimi utíkat a špatně spát, s nikým nekomunikovala. Pak jsem třeba mluvila ještě s Marií Vonzino, která také píše o hraniční poruše a o životě s ní na Facebooku. Ta se poprvé po roce a půl bez poškozování pořezala. Skončila v nemocnici, protože pro ni také bylo náročné být uzavřená. Oni když jsou doma, tak se hodně soustředí na sebe. Tím pádem se rozvíjí pochybnosti o nich samotných. Nedostávají zpětnou vazbu od okolí, na které jsou závislí, aby se utvrzovali, že nejsou tak špatní, jak si o sobě zpravidla myslí. Zároveň nikdo nekontroluje jejich stravovací režim, takže se jim více rozjely poruchy příjmu potravy. Mají čas soustředit se doma na sebe. Často berou tu pandemii jako příležitost zhubnout a mají radost, když se jim to podaří. Ale zároveň chci podotknout, že to všechno není až tak černobílé. Ředitelka terapeutické komunity Kaleidoskop Renata Tumlířová mě upozorňovala, že jsou i pacienti, kterým se trošku ulevilo, protože najednou nejsou tak moc jiní, najednou jsme prostě všichni zavření doma, všichni jsme nejistí. A oni mají pocit, že jejich realita je trošku blíž realitě té většinové společnosti než předtím.

Nasvítil podle nás covid nějaké problémy a mezery v psychiatrické péči v Česku, které tady třeba dávno byly, jen o nich možná většinová společnost doteď nevěděla?
Určitě nasvítil personální podstav. V tuto chvíli už se hodně mluví o tom, že nějakými duševními potížemi trpí rostoucí počet lidí všech možných věkových kategorií a sociálních vrstev, z různorodých důvodů, vlastně v důsledku pandemické izolace. Takže roste počet lidí, kteří potřebují psychiatrickou a psychologickou nebo terapeutickou péči. Terapeuti si podle toho, co mi říkali, nové zájemce o péči snaží přehazovat jako horký brambor a všem pomoct, ale prostě ty kapacity nemají. Stejně tak je teď ještě zřetelněji znát, jak moc je u nás terapeutická péče finančně podhodnocena. Mimochodem, na terapeutickou péči u nás jde 0,3 % z celkových nákladů na zdravotní péči hrazených pojišťovnami. To znamená, že většina terapeutů se musí stáhnout do soukromých praxí. A jejich služby se stávají pro velkou část lidí finančně naprosto nedostupnými. V Praze stojí hodina terapie třeba 800, 1000 korun, takže to jsou určitě dvě důležité věci, které koronavirus nasvítil, podtrhnul, zdůraznil.

V posledních několika měsících se často skloňuje přetížení lékařů, zdravotnického personálu v nemocnicích. Čeká něco podobného následně i psychiatry v následné péči o lidi, kterých se může v důsledku událostí uplynulého roku rozvinout nějaké psychiatrické onemocnění? Podle studie Národního ústavu duševního zdraví se v souvislosti s pandemií covidu-19 nyní potýká s duševním onemocněním každý třetí dospělý Čech. Během roku 2020 se ta čísla výrazně měnila, zhoršovala se. Je jisté, že ten nápor bude větší. Je na to česká psychiatrie podle vás připravena?
Ten nápor je rozhodně cítit už teď, počet lidí s duševním onemocněním výrazně vzrostl, tedy i počet lidí, kteří o péči mají zájem. A zároveň je určitě důležité podotknout, že se o tom více mluví, protože se to dotýká většího počtu lidí. Vzhledem k tomu, že je to dáno vnějším vlivem, pandemickými podmínkami, tak se o tom lidé méně stydí mluvit a opadává nějaké stigma. Ale v důsledku toho už teď psychiatři a psychologové cítí velký nápor pacientů. Samozřejmě i psychiatričtí pacienti, stejně jako ostatní pacienti, teď často odkládají nějaké vyšetření nebo využívají ty služby méně ze strachu před nákazou koronavirem. Oni koneckonců patří mezi zranitelné skupiny obyvatel, protože v důsledku svého onemocnění mívají třeba zhoršený životní styl nebo somatické potíže. Takže teď se třeba bojí chodit k psychiatrovi, a tím pádem, až pandemie opadne, se dá čekat, že v ordinacích psychiatrů bude čekat mnoho zanedbaných pacientů ve zhoršeném stavu.

Zvlášť ohroženou skupinou jsou v této době podle Národního ústavu duševního zdraví mladí lidé. Jak je na tom český systém péče o psychické zdraví právě u této skupiny? Dokážou s nimi lékaři správně a efektivně pracovat? Podle toho, co o tom tématu víte, jaký to na vás dělá dojem?
Hodně jsem teď mluvila s hraničáři a ti mívají velmi špatné zkušenosti s dětskou nebo adolescentní psychiatrií a trvá jim, než si najdou někoho, kdo je respektuje a chápe. Nedávno jsem mluvila s dívkou, která mi vyprávěla, že když šla k psychiatričce v 16 letech, tak ta lékařka věřila víc rodičům než jí. Když rodiče říkali, že jí bylo dobře, věřila ta psychiatrička, že jí je dobře a že si to tak nějak vymýšlí – přestože jí bylo špatně a velmi brzy skončila v léčebně. Podle odborníků je pro zlepšení péče života lidí s hraniční poruchou nezbytné rozšíření nedostatečných kapacit adolescentní dětské psychiatrie – stejně jako jejich zkvalitnění.

Pokud někdo, a nemusí to být právě člověk trpící hraniční poruchu osobnosti, pomýšlí na sebevraždu, teď nás možná poslouchá, kam by se měl obrátit, kde by měl hledat pomoc? Jak tyto linky fungují v době covidu? Mají dostatečné kapacity, vzhledem k tomu, že počty lidí, kteří mají deprese, úzkosti a kteří můžou na sebevraždu pomýšlet, je možná víc než dřív?
Existuje hned několik linek důvěry, které fungují nonstop. Například máme Linku první psychické pomoci 116 123, případně pro mladistvé a studenty do 26 let je tady Linka bezpečí 116 111. Psychiatrická léčebna Bohnice má Linku důvěry 284 016 666. Všechny linky fungují během covidu nonstop a zároveň ve větších městech fungují i krizová centra, jako třeba v Praze, v Brně nebo v Ostravě. Tam je možné nejen zavolat na linku důvěry, ale zároveň se tam lze objednat i velmi rychle na nějakou první psychologickou konzultaci. A rozhodně chci zdůraznit, že ačkoli jsou služby péče o duševní zdraví v tuto chvíli zcela přetížené, tak rozhodně pro člověka, který třeba pomýšlí na sebevraždu, se rozhodně vždy najde někdo, kdo ho na zmíněných linkách nebo v centrech vyslechne a pokusí se ho nasměrovat na nějakou následnou péči a pomoct mu.

Může tragický případ Dívky bez hranic vést ke zlepšení péče o lidi s hraniční poruchou osobnosti v České republice?
V to doufám, stejně jako Martina Kulhánková, která mimochodem nedávno založila instagramový profil Na houpačce, kde chce se sledovateli sdílet zkušenosti s životem s Anetkou a s její hraniční poruchou osobnosti, a tak navázat na Anetčin odkaz. Mně se zdá, že z reakcí, které jsem jak já, tak Martina Kulhánková dostávala na ten článek, že tento problém trápí mnohem víc lidí, než bychom čekali, že o tom třeba často nevíme, ale prostě každý z nás nějakého hraničáře zná. Takže je určitě podstatné o tom šířit osvětu, začít se o tom bavit, začít se bavit o tom, jak s lidmi s hraniční poruchou osobnosti komunikovat, jak je podporovat, jak jim dávat najevo, že jsme tu pro ně, že si jich vážíme, že za něco stojí a že jsou výjimeční. A zároveň jim pomáhat nastavovat nějaké láskyplné hranice v komunikaci. A stejně tak je moc důležité, abychom udělali něco pro prevenci. Hraniční porucha osobnosti není něco, s čím se člověk narodí, je to něco, co se rozvine v případě, že se se zranitelným člověkem, který si prošel nějakým traumatickým zážitkem, nepracuje. Hraniční symptomy této poruchy jsou velmi patrné už v rané pubertě, okolo 13 let, a jsou snadno rozpoznatelné, když člověk ví, jak se ta porucha projevuje. Takže když se těmto mladým lidem ve 13, ve 14 letech dostane včasné péče, někdo si jich všimne, ocení je, začne s nimi pracovat, pomůže jim učit se regulovat vlastní emoce a mít se rád, tak se vůbec ta porucha u nich nemusí rozvinout. Vzhledem k tomu, že na tom rozvoji poruchy se často podílí právě šikana, tak je určitě moc důležité prevenci šířit na školách, pracovat s lidmi, kteří se šikanují. Stejně jako spousta odborníků si myslím, že by bylo výborné, kdyby se i v rámci školní výuky mluvilo o tom, jak pracovat s emocemi, jak si počínat v komunikaci, o vztahu k sobě samým, aby se zvyšovala emoční gramotnost, techniky všímavosti – to by určitě všechno pomohlo. A jsou i země, kde to funguje. Třeba ve Spojených státech funguje dialekticko-behaviorální terapie jako součást výuky. Ve skandinávských zemích se také učí všímavosti a tomu, jak regulovat svoje emoce. Myslím si, že pokud tento příběh napomůže šíření osvěty, což se doufám už děje, můžeme podobným smutným koncům předcházet.