Pacienti často nepřijdou a na dálku mi může leccos uniknout, líčí psychiatr praxi za covidu
S psychiatrem Martinem Andersem o tom, jak v covidových časech pokračuje reforma psychiatrické péče, jak bude obor vypadat za 30 let a také o tom, jak v nouzovém stavu funguje komunikace s pacienty. Jde o druhou část rozhovoru, v té první jsme mluvili o psychických následcích covidu.
Jak pokračuje reforma psychiatrické péče v covidových časech?
Hlavně se nám měnili ministři, to je věc, která na reformu měla určitě vliv. Vyměnili se i ministerští náměstci, kteří přebírali své agendy, takže se některé procesy zpomalily. Z pochopitelných důvodů se netěší psychiatrie takové pozornosti jako dříve, řeší se hlavně covid. Na druhou stranu premiér stále psychiatrii dává prioritu. Tlačíme všemi směry, protože nás to opravdu trápí.
Přečtěte si první část rozhovoru s Martinem Andersem: „Studie ukazuje, že u pětiny lidí má covid psychické následky.“
Číst článek
V čem přesně jsou změny na ministerstvu tak bolestivé?
Je nezbytné pokaždé znovu srozumitelně vysvětlit, o co jde. Projektů pod reformou psychiatrické péče je obrovské množství. A jak slýcháme, je to jedno z největších témat, která kdy ministerstvo řešilo. Nedávno proběhl audit Deloitte, který v zásadě reformu pochválil, ale pojmenoval i problematická místa. Jedním z nich bylo, že ministerský aparát nebyl, a to je pochopitelné, na tak robustní záležitost připravený. Že se možná celá agenda mohla vést jinde. Jenže v začátcích reformy nám bylo jasně dáno, že nikdo jiný než ministerstvo zdravotnictví to být nemůže.
Myslím ale, že navzdory složité komunikaci jsou výsledky velmi pozitivní, hlavně v té oblasti, která se týká center duševního zdraví. Dnes funguje 30 center, některé se už překlopily do ostrého provozu a jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění.
Pak proběhlo několik akcí, které se týkaly investic do moderních psychiatrických oddělení. Takže jsme nedávno otevřeli důstojnou budovu úplně nové psychiatrie v Táboře, je zrekonstruované oddělení v Českých Budějovicích a další se staví – Ostrava, Plzeň, Brno, Pardubice.
Kdo je Martin Anders?
Přednosta Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN, bývalý předseda České psychiatrické společnosti a jeden z architektů probíhající reformy psychiatrické péče. Odborně se zaměřuje na biologickou diagnostiku a terapii depresivní poruchy a lékovou politiku.
Co nefunguje?
Na co narážíme, a hodně nás to trápí, jsou záležitosti meziresortní spolupráce s ministerstvem práce a sociálních věcí. Potřebujeme kooperaci, protože moderní péče musí být multidisciplinární. Ale jsou to dva úplně jiné světy a ještě asi nějakou dobu bude trvat, než se sladí. Ale i zde se ledy hýbou.
Pro pochopení popíšu náš příklad: navázali jsme jako akutní oddělení kontakt s Fokusem Praha, který sídlí nedaleko v Podskalí, a oba týmy jsme provázali. Takže už v době, kdy přijde pacient na oddělení, jsou schopní za ním kolegové přijít, navázat kontakt, provázet ho během hospitalizace i po hospitalizaci. Výrazně se tak zkrátila doba, kterou u nás pacient zůstává, a snížil se také počet opakovaných přijetí. To šetří obrovské peníze, ale také prospívá osudům našich klientů. Zní to paradoxně a ačkoliv bych měl chtít plná oddělení, je pro mne důležité, že můžou být doma mezi svými. To má nevyčíslitelnou hodnotu, někteří lékaři to bagatelizují, což mě mrzí.
Takže třeba za pět let, pokud tedy bude reforma dokončená...\
Hotová bude tak za dvacet třicet let.
Dobře, prostě po reformě, v čem bude psychiatrie jiná?
Za prvé si myslím, že bychom neměli být jen hasicí zbrojnice problémů, měli bychom lidi naučit víc o prevenci. Co dělat v době, kdy je zle. Jak se bránit tomu, aby se problémy objevovaly nebo prohlubovaly, jak je identifikovat a jak je iniciálně řešit. Že se lidé nemají bát obrátit o pomoc, protože když něco řešíte včas, je větší šance, že se toho zbavíte, než když s problémem běháte roky.
A pak samozřejmě chceme změnit to, aby péče a služby byly dostupné kdekoliv a lidé si je mohli sami zvolit a nemuseli vyhledávat pouze lůžková psychiatrická zařízení. Pokud mohou zůstávat ve svém přirozeném prostředí, zkracuje se doba léčby. Každý den slýchám něco jako „vy jste tady hrozně hodní, ale prostředí toho baráku je strašné“. Já si to plně uvědomuji, ale možná tím, že jsme tu denně, tak nám to už ani nepřijde.
Bude také existovat páteřní síť krizových center, která budou dostupné třeba pro lidi, kteří mají sebevražedné tendence nebo akutní problémy. A pak tu budou multidisciplinární týmy, které budou mít na starosti i včasnou intervenci. To znamená včas pomoci tam, kde by došlo k rozvoji závažných stavů, které končí třeba právě hospitalizací.
A změny mimo obor, které k reformě patří?
Co mě tak napadá, tak třeba teď po covidu přibude lidí, kteří nebudou mít práci, ti budou sahat po jednoduchých způsobech, jak získat peníze. A část z nich skončí u nás. Takže je důležitá také finanční gramotnost. Měli bychom dávat najevo, že není dobré třeba půjčit si 50 tisíc na vánoční dárky.
Psychiatrie za covidu
Složitě. Pacienti často nepřijdou, protože mají obavy. Třeba úzkostní nebo starší pacienti se bojí, že se nakazí nebo že nakazí své blízké. U nich je ten strach daleko silnější, takže než by riskovali veřejnou dopravu, do ambulance vůbec nepřijdou a jen žádají o recepty. Může se pak stát, že máte lidi, které jste půl roku neviděl.
Přes mobil to nejde?
Telefonická komunikace v psychiatrické péči není, dle mého názoru, úplně na roveň somatickým oborům. My bohužel nemáme žádný čip, kterým bychom monitorovali mentální stav. To ještě nikdo nevymyslel. Chápu, že diabetolog si naimportuje glykémie, kardiolog si naimportuje tlaky či EKG, ale psychický stav můžete zjistit leda tak, že s pacientem vedete dialog a pozorujete jeho projevy.
Což přes mobil jde, ale musíte být v komunikaci daleko pozornější. Výraz nebo mimika přináší důležité informace, kdežto přes telefon používáte jen jeden smysl. Kdyby to na mě pacient sehrál a řekl, že je v pohodě, tak to těch pár minut vydrží a pak si třeba ublíží, já to nepoznám. Ale kdybych ho viděl před sebou, tak mohu signálů, že hrozí riziko, vyhodnocovat daleko víc.
Pod povrchem karantény: psychické problémy, násilí, sebevraždy. Co už teď prozrazují data?
Číst článek
Neřeší to telekonference?
Je to lepší než mobil, ale pořád něco chybí. Terapeutické kouzlo je i v kontaktu: ten člověk se nějak tváří, nějak voní, vydává nějaké signály, všechno má svou roli. Ona se interakce dvou mozků naživo pořád nedá srovnat s tím, jak to vnímáte přes obrazovku.
Co se týče pacientů, ti se rozdělili na dvě skupiny, podobně početné. Jedněm to na dálku vyhovuje, protože nikam nemusí a mají terapeuta u sebe doma. A pak je skupina, která je zvyklá na úzký kontakt.
A nevyčerpává vás to?
Pořídil jsem si sluchátka, protože na začátku jsem měl úplně teplou hlavu na straně, kde telefonuju, jak se všechno děje přes mobil. To se nedá dlouhodobě vydržet.
Ani telekonference nejsou nic moc. Jsem zvyklý přednášet, tam žiju trochu z energie publika, máte zpětnou vazbu, posluchači se nějak tváří, můžete přednášku někam směřovat. Tohle je sterilní asexuální přístup, nemá to šťávu. Pokud chcete dosáhnout stejného výsledku, je to náročnější.
Zatím jsme ale nemluvili o dalším aspektu, který to komplikuje, a to je proplácení výkonů pojišťovnami.
V čem je problém?
Zdravotní pojišťovny nastavily výkony distanční péče na to, že je člověk v karanténě nebo má příznaky nemocí horních cest dýchacích. Navíc jsou hůř ohodnocené, telefonický kontakt je za 80 korun. Takže když bude ambulantní lékař jenom telefonovat a posílat recepty, tak ho to neuživí. Řada kolegů si stěžuje, že mluví s pacientem, poskytují mu psychoterapeutickou podporu, ale nemají nástroj, jak to vykázat.
Ale i zde se snažíme věc řešit, VZP rychle reagovala a nabídla takzvaný kód distanční péče. Snaží se i další pojišťovny, ale zde musíte mít od pacienta podepsané GDPR, a také prohlášení, že vlastní technické zařízení, které mu umožní tenhle typ komunikace. Jako bychom neměli víc co dělat než shánět dokumentaci.
Jaké to má řešení?
Měl jsem možnost zúčastnit se sněmovního výboru pro zdravotnictví, chtěl jsem především apelovat na to, aby všichni pochopili, že je psychiatrie v něčem jiná. Že to není, a teď se omlouvám kolegům, jako kouknout přes kameru na pupínek. Někdy je to jen „já vám pošlu recepty“, ale v řadě případů musíte s lidmi déle mluvit.
Navíc s covidem problémů přibývá. V ambulanci mám řadu lidí, kterým jde do prčic podnikání, přicházejí o peníze, jedou na rezervu. Další nejsou zvyklí být s partnerem doma. Na jaře to trvalo pár týdnů a už jsme byli vyvedení z míry, teď několik měsíců. Táhne se to delší dobu a poslední lockdown to ještě umocnil. Denně dostanu pět e-mailů, že lidi nemůžou sehnat psychiatra. Už to trvá dlouho.
Spotřeba psychofarmak za 25 let vzrostla šestinásobně. ‚V pořádku, jen pozor na starší léky,‘ říká psychiatr
Číst článek
Urgentní řešení
Je něco, co si z toho můžete vzít do reformy?
Na listopadové Radě vlády pro duševní zdraví se rozhodlo, že budeme hledat cesty, jak zajistit psychoterapeutickou péči i těch kolegů, kteří nemají smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Nakonec se situace vyřešila tím, že VZP vypsala pro své pojištěnce program této podpory. Terapeuti měli poskytovat časově omezenou krizovou intervenci v počtu deseti setkání.
Pak se také na ministerstvu řeší koncept krizových center, kde by pacienti našli péči nízkoprahově. Pracovní návrhy zní, že ta by vznikala třeba při velkých fakultních nemocnicích, kde by bylo místo, kam by mohli pacienti v jakoukoliv denní hodinu přijít a požádat o intervenci. Uvažuje se, že podobnou funkci by mohla v této kritické době plnit i centra duševního zdraví. Ve velkých městech má řada lidí povědomí, kde získat krizovou péči, ale menší města nemají podobných služeb dostatek.
O rozšíření počtu psychoterapeutů, proplácených pojišťovnami, se mluví dlouho. Je šance, že se z nárazového opatření stane dlouhodobá změna?
Bylo by to fajn, protože míra propsychoterapeutizování, jestli to tak můžu nazvat, je v české populaci velmi nízká. Ve srovnání s Německem se hovoří o tom, že u nás jsou to čtyři procenta psychiatricky léčených, kteří dostávají současně psychoterapii. V Německu to je 10 až 15 procent. Němci mají jiný přístup k psychoterapii i psychiatrii obecně, tam je péče častější.
Že je u nás psychoterapie nedostupná, to víme asi oba, největší problém je s dětskými klinickými psychology, tam je to tristní. Ale i já mám v Praze problém najít dobrého psychoterapeuta, proto si v ambulanci „hýčkáme“ psychoterapeutku, ke které pak pacienty posíláme.
A je tedy naděje, že se opatření prodlouží?
Jak už jsem uvedl, podařilo se zajistit dostupnost těchto služeb z fondu prevence pojišťoven, to znamená, že to není systémové. Je to řešení urgentní situace, o kterou si řekli sami pacienti tím, že zvedli hlas na radě vlády. Protože tam jedna kolegyně mluvila o tom, jak má plnou schránku dopisů, jak ti lidi nemůžou sehnat péči.
Mělo by se asi víc lidem říkat, kde hledat pomoc, kdo má jakou odpovědnost. Nemůžete sehnat terapeuta? Asi by bylo jednoduché říci, obraťte se na pojišťovnu, ta je správcem sítě, ta by měla zajistit, že je péče dostupná. Ale tak jednoduché to není, i my musíme pomoci tuto péči zajistit v rámci současné situace.
Studie psychických následků
Studie Obousměrné vazby mezi COVID-19 a psychiatrickými poruchami sledovala data 69 milionů pacientů ve Spojených státech, mezi nimi 62 000 těch, kteří prodělali covid. Vědci srovnávali riziko vzniku psychické nemoci mezi oběma skupinami, u nakažených covidem do tří měsíců od pozitivního nálezu.
„Přeživší covidu se zdají být více ohrožení psychickými následky, a zároveň může být předchozí psychiatrická diagnóza nezávislý rizikový faktor pro nákazu covidem,“ tvrdí autoři studie.
U nakažených se oproti kontrolní skupině lidí, kteří nemoc neprodělali, nejsilněji zvýšilo riziko úzkostných poruch, nespavosti a demence. Méně výrazně také depresí.
Kapacita na hraně
Když jsou teď všichni zavření doma, není to vlastně v něčem zajímavý experiment?
Ani ne, spíš se potvrzuje takové to „vím, že nic nevím“. Za ten rok jsme o covidu hodně zjistili, ale přesto zůstává spousta nejasností. Proč se můžou lidi nakazit znova, proč se v jedné rodině někdo nakazí, další ne, když jsou stejně exponovaní, a podobně.
Čistě z pohledu vědy mi přijdou zajímavé otázky kolem biologického mechanismu vzniku duševních poruch. Teď jasně uvidíme, jaká je odolnost populace vůči tomuhle fenoménu. Kolik můžeme čekat nových pacientů na psychiatrii, když se nakazí tolik a tolik lidí covidem.
Podle americké studie (rozebíráme ji v první části rozhovoru, pozn. red.) to může být dejme tomu šest procent nových případů, to máte z 600 tisíc pozitivních na covid nějakých 40 tisíc. Teď se s psychickými nemocemi léčí 700 tisíc lidí, už teď je kapacita na hraně. Při černém scénáři může přibýt třeba dalších 100 tisíc klientů.
Dlouhodobě vám ale klientů bude přibývat tak jako tak, mladší generace už nepovažují problémy za tabu a řeší je. Přitom průměrný věk psychiatrů i psychoterapeutů roste. Už teď víme, že je to špatný trend.
Je to tak. My potřebujeme dostat lidi do oboru, potřebujeme je přesvědčit, že to má perspektivu a je to zajímavá a potřebná práce.
Když si vezmete můj preparát: já jsem chtěl být gastroenterolog, dětský gastroenterologický lékař, nebo internista. Psychiatrie mě baví právě proto, že má přesah do biologických mechanismů. To je to, co mě hodně baví, co sleduji a snažím se zkoumat. Nedělejte si iluzi, že z lékařské fakulty vychází nějaký psychoanalytik či psychosomatik. Absolventi jsou z valné většiny přísně biologicky vzdělaní. Anatomie, histologie, chemie, fyziologie, to jsou čistě materiální věci, rvou to do vás na každou zkoušku. Přitom my dnes víme, že mechanismy mohou působit i trochu jinak.
A pak máte najednou řešit chiméru, které vůbec nerozumíte. Já jsem zastáncem moderního neurovědního trendu ve smyslu zobrazovacích metod, biologických metod včetně elektrofyziologie a léčby tělesných onemocnění jako prevence vzniku duševních chorob. Protože se dneska ukazuje, že některá farmaka, právě tím, že snižují míru zánětu u onemocnění, také výrazně snižují psychické následky. Například když dobře léčíte revmatoidní artritidu nebo psoriázu, hlavně pomocí monoklonárních protilátek, tak léčení nemají tolik depresivních stavů a úzkostí jako srovnávací skupina.
Co si můžu představit pod zobrazovacími metodami?
Minimálně CT (výpočetní tomografii, pozn. red.) nebo magnetickou rezonanci. Minulý týden jsem měl pacienta, který se šest let léčil u různých psychoterapeutů, teď zabrousil k psychiatrovi. Jedna z mých prvních otázek byla, jestli mu někdo někdy dělal nějaká vyšetření. Protože psychické choroby jsou často spuštěny tělesnými nemocemi nebo je doprovází. On na mě divně koukal, ale pak si nechal udělat CT a ukázalo se, že má narušenou hypofýzu, podvěsek mozkový. A tudíž že jeho velmi silná únava může pramenit také z toho.
Máte psychické potíže?
Pokud vás přepadá panika, úzkosti, deprese nebo jiný duševní problém, kontaktujte Linku psychické pomoci. Je k dispozici anonymně, zdarma a nepřetržitě.
Nebo se mi dostal do ruky pacient, který měl velmi silné úzkostné potíže, taky byl několik let léčen. První jeho cesta vedla na magnetickou rezonanci a zjistili jsme, že trpí roztroušenou sklerózou. Bez těchto metod těžko odlišíte třeba diskrétní cévní mozkovou příhodu, která se může projevit jako stav zmatenosti. Nebo jak definujete demenci, když nevíte, co ten člověk má v hlavě a zda potíže nezpůsobuje úbytek neuronálních struktur?
Myslím si, že je důležité věnovat se pacientům i po somatické stránce. Což je jedna z kapitol reformy, že duševně nemocný by měl mít srovnatelný přístup ke komplexní zdravotní péči.
