Právníci ombudsmana: A tady jsou děti? Podmínky v psychiatrických zařízeních bývají až protiléčebné
Špatné zacházení, nedostatek soukromí, absence kontaktu mimo zařízení a malé zapojení dětí do rozhodování o vlastní léčbě. Takové problémy mají české psychiatrické nemocnice do děti, které pravidelně navštěvují právníci z kanceláře veřejného ochránce práv Petra Benáčková a Matěj Stříteský.
Vy pravidelně navštěvujete dětské psychiatrické nemocnice. S jakými problémy se tato zařízení potýkají?
Benáčková: Velkou část zprávy věnujeme oblasti zapojení dětí do komunikace a rozhodování o hospitalizaci a léčbě. Na to si nemocnice stále ještě nezvykly. Upozorňujeme i na nedostatky v oblasti soukromí, režimových opatření a absenci kontaktu se světem mimo zařízení.
Jako problematické vnímáme také to, že se děti často nemohou domoct záruk z hlediska bezpečí a prevence špatného zacházení. Děti například ani nedostávají informace o tom, že si mohou na nemocnici samy stěžovat.
Kolaps dětské psychiatrie: mříže na oknech, nedostatek personálu a děti na izolaci
Číst článek
Problémem je také to, že děti v psychiatrických nemocnicích nemají dostatek soukromí, nebo že budovy jsou často ve špatném stavu.
Co si pod tím mohu přestavit?
Benáčková: Co se týče vzhledu prostředí, tak se v nemocnicích někdy objevovaly například vězeňské prvky jako mříže na oknech. To může mít vliv na to, jakou roli si dítě v daném zařízení osvojí. Může totiž vnímat, jako kdyby byl pobyt v nemocnici trest, že je v kárném zařízení místo prostředí, ve kterém se má léčit.
Z hlediska narušování soukromí jsme narazili například na nepřiměřené používání kamer nebo dveří do pokojů s průhlednou výplní.
Stříteský: V jedné navštívené nemocnici dokonce úplně chyběly dveře do některých pokojů. Nemocnice to zdůvodňovala tím, že děti s vážnými poruchami chování dveře do pokojů ničily a nebylo dost peněz na to dveře pořád měnit.
Natrefili jsme i na to, že z chodby šlo vidět do sprchového koutu, takže procházející vidět přímo z chodby, jak se děti sprchují.
Nejedná se jenom o dětské psychiatrické nemocnice, ale jde i o psychiatrická oddělení v běžných nemocnicích. Například na jednom psychiatrickém oddělení v Praze se čeká na opravu staré budovy. Okna v té budově byla tak zastaralá, že nešla otvírat, musela být zavrtaná, aby na dětské pacienty nevypadávala. Po návštěvě došlo k výměně oken.
Chtěla skočit z paneláku, teď svým příběhem pomáhá lidem s duševní nemocí
Číst článek
Na druhou stranu, ve srovnání s péčí o dospělé jsou materiální podmínky pro děti lepší. Nesetkáváme se s desetilůžkovým ložnicemi, ale maximálně se šestilůžkovými. Jde vidět alespoň nějakou snahu o to, aby dětské zázemí bylo hezky vymalované a aby tam byly hračky.
Podmínky jsou však někdy stále takové, že si říkáte: A tady jsou děti?
Benáčková: Ne vždy je to způsobené nedostatkem snahy zařízení, ale dětské psychiatrické nemocnice spíše naráží na finanční možnosti. Fakt, že mají mříže na oknech, je často důsledkem toho, že se jedná o památkově chráněné budovy, kde výměna oken je hrozně složitá.
Jaký dopad mohou mít mříže na oknech, chybějící dveře a kamery na pokojích na děti a jejich duševní zdraví?
Benáčková: Může to mít až protiléčebný účinek, budovat frustraci, napětí, strach a strádání z odloučení z rodinného prostředí.
Stříteský: Pokud má člověk strach a je ve strašidelných prostorech, tak mu to asi moc nepomůže.
Hrubý disrespekt a kumulace
Ve vašich zprávách se také objevuje pojem špatného zacházení. Co to znamená?
Stříteský: Pojem špatného zacházení se dá vysvětlit jako hrubý disrespekt a zásahy do lidské důstojnosti. Může mít velké množství podob. Typicky v psychiatrii se většinou vztahuje ke špatnému použití omezovacího prostředku, například když pro něj neexistuje pádný důvod nebo když nebylo omezení nezbytně nutné.
A potom ještě existuje špatné zacházení v kumulativním účinku, což znamená, že se děje více dílčích špatných věcí najednou. To jsou situace, kdy lidé například žijí v nevyhovujících materiálních podmínkách, do toho nemají vlastní oblečení či nemají přístup na čerstvý vzduch.
Strašně moc klientů mluvilo o kurtování jako o nejhorším zážitku života, říká psychiatrička
Číst článek
Špatné zacházení jsme nezaznamenali v žádné z pěti navštívených nemocnic, o kterých píšeme v aktuální souhrnné zprávě. Nicméně při pozdější návštěvě jedné další nemocnice jsme se s ním setkali.
Mluvíte teď o dětské psychiatrické nemocnici v Lounech? Protože pojem špatného zacházení se ve zprávě z vaší návštěvy Loun objevuje v konotaci se čtrnáctiletou dívkou, která byla zavřená v izolační místnosti po dobu jednoho měsíce. Jak často jste se setkali s tím, že děti byly takto dlouho omezovány na svobodě?
Stříteský: S takhle dlouhým omezením jsme se setkali jen v Lounech, kde tato dívka potřebovala hodně intenzivní péči, v zařízení se jí sice snažili pomoci, ale prakticky nevěděli co s ní. Dívka pak byla přeložena na dospělé oddělení do jiné nemocnice, kde pro ni podmínky taky nebyly dobré.
Myslím, že tam nebyl úmysl jí ubližovat, ale podmínky v nemocnicích neodpovídaly potřebám pacientky až do té míry, že byla vystavena špatnému zacházení. Špatné zacházení nejde omluvit nedostatkem financí.
Té dívce bylo 14 let. Existuje v Česku právní úprava nebo nějaká definice toho, jak by se omezovací prostředky měly používat v případě dětí?
Benáčková: Obecně platí, že se omezovací prostředky mají používat jenom na nezbytně nutnou dobu, jenom po dobu, kdy trvá bezprostřední ohrožení na životě nebo na zdraví.
My ve zprávách vyzdvihujeme také evropský standard komise proti mučení, který říká, že to mají být vždycky spíše minuty než hodiny. U dětí vycházíme z toho, že jsou citlivější a zranitelnější, takže je potřeba opravdu velká snaha o to, aby omezení trvalo co nejkratší dobu.
12 let byla kurtovaná k psychiatrickému lůžku: zpráva ministerstva spekuluje o mučení
Číst článek
Váže se na to také požadavek na zajištění dohledu. U všech pacientů má být během omezení pracovník nemocnice. A u dětí to platí obzvlášť, aby se necítily bezmocně a opuštěně.
Jak se může stát, že na izolaci skončí čtrnáctiletá dívka na celý měsíc? Je to kvůli nedostatku personálu?
Stříteský: Podle toho, co víme z návštěvy, hrálo tam roli víc okolností. Tato dívka měla velmi vážné zdravotní problémy. Vyžadovala akutní zdravotní péči, ale zároveň ohrožovala své okolí. V nemocnici ji kvůli ochraně jí samé i ostatních nemohli ponechat v kolektivu a rozhodli se ji od ostatních dětí odloučit.
V podobných případech se ukazuje, že u nás chybí zařízení, které by se bylo schopné postarat o těch pár dětí, které potřebují takhle intenzivní péči.
Vy jste i zmiňoval, že ta dívka byla přeložena na dospělé oddělení. To je další věc, kterou zmiňujete v souhrnné zprávě, že jsou děti v některých případech překládány na dospělá oddělení. Jaký dopad to má na jejich péči?
Benáčková: Po přeložení na jiné oddělení je vždy těžší zajistit kontinuitu nastaveného léčebného režimu.
Navíc na odděleních pro dospělé, kam jsou děti překládány, jsou sice zdravotníci schopní zvládnout náročné jednání, ale nejsou to oddělení, která by byla připravená na péči o děti.
Stříteský: Tato oddělení jsou specifická tím, že se zaměřují na dospělé lidmi s náročným chováním, kteří jsou často v akutní fázi duševního onemocnění. Proto je nutné, aby personál pracoval s tím, že dítě je ve společnosti dospělých pacientů vždy ve zranitelné pozici. Zdravotníci musí být bdělejší k náznakům možných konfliktů.
Zároveň musí dbát na to, aby snaha dítě chránit nevedla k tomu, že dítě fakticky bude v režimu samotky. Ani v zájmu vlastního bezpečí nesmí dítě být izolované celý den v jedné místnosti.
Body? Děti se učí přetvářet
Jedna z dalších věcí, které kritizujete, jsou různá režimová opatření, jako třeba bodovací systémy nebo zákaz používání telefonů, které jsou často navázány na bodovací systémy. Proč jsou režimová opatření špatná? Nemocnice často argumentují tím, že udělování bodů je součást terapeutického procesu, že děti potřebují režim.
Stříteský: Pro nás není správné, když jsou lidé zejména v podmínkách poskytování péče bodováni. Lidé by měli být hodnocení individuálně.
Bodový systém bohužel sklouzává k tomu, že se děti sice snaží získat body, ale často ani třeba nemusí vědět proč. Případně svoje chování třeba upraví tak, aby získaly body u jedné sestřičky, která je přísnější než jiná. Je to krátkodobá motivace, která nevede k žádné reálné změně.
Budoucnost psychiatrie: ‚Je potřeba přesunout péči z nemocnice do komunity,‘ říká psychiatrička
Číst článek
Děti se pak často chovají jinak jen proto, aby získaly body. Je to neosobní přístup.
My říkáme, že jsme schopni bodový systém akceptovat, pokud je jasně nastavený a všechen personál se k němu staví stejně. Děti nám během návštěv často říkají třeba, že od jedné sestřičky nedostanou minusové body, zatímco od jiné ano. Dítě se po takové zkušenosti naučí, že se má přetvářet, místo toho, aby dostalo osobní zpětnou vazbu za své chování.
Samozřejmě režimová opatření nejsou špatná jako celek. Dokážu si představit základní plošná pravidla jako je zachování nočního klidu, zákaz poslouchání hlasité na pokojích nebo omezení používání mobilních telefonů během léčebných aktivit.
Plošný zákaz telefonů ale ve zprávě také kritizujete. Nemocnice často argumentují tím, že si děti vyhledávají stránky, které nevedou k jejich rekonvalescenci. Co říkáte na tuto argumentací nemocnic?
Stříteský: Sami jsme se během návštěv setkali s tím, že děti navštěvují například pornografické stránky. Pamatuju si i na případ, kdy mladou slečnu prostituoval její přítel a přes její telefon se na tom domlouvali. Nebo jsou to weby, kde si například děti s poruchami příjmu potravy vyhledávají různé návody od lidí v podobné situaci, tedy fakticky se učí, jak si ubližovat.
Takže chápu obavy nemocnic, že si telefonem děti mohou ublížit, ale na druhou stranu říkáme, že by telefony měly být znepřístupňované jen u dětí, u kterých toto riziko skutečně hrozí.
Zcela jiný přístup jsme zažili v jedné z navštívených nemocnic, kde děti měly přístup na wifi. Žádné černé scénáře se tam nenaplnily, nadneseně řečeno, to zařízení nevybouchlo, ani se nestalo varnou pervitinu. Není to tak, že by telefon byl nejhorším rizikem, jaké dětem hrozí. Paradoxní je, že když děti docházejí do školy, tak stejně mají přístup na wifi, když pracují na počítači.
A stojí za zmínku, že mobil může dítěti posloužit jako spojení s vnějším světem ve chvíli, kdy se dítě třeba stane obětí šikany.
Na vzduch?
Další věc, kterou jste kritizovali, bylo to to, že se pacienti nedostávají dostatečný na vzduch. Zmiňovali jste případ dívek s poruchou příjmu potravy, které se nedostaly na vzduch až tři týdny. Je toto běžné?
Benáčková: U dětí s poruchou příjmu potravy to bývá běžné. Argumentace nemocnic je, že pacienti s poruchou příjmu potravy během pobytu venku například cvičí, což může být v rozporu s jejich léčebným režimem. Anorexie je závažná nemoc a nedodržení léčebného režimu může vést ke smrti.
My míníme, že by děti měly mít přístup na vzduch každý den, a měly by se hledat cesty, jak to pacientům zajistit například doprovodem personálu. Samozřejmě tady zase narážíme na nedostatek personálu. Pak doporučujeme například spolupracovat se sociálními službami a rodinami, které je mohou během pobytu na čerstvém vzduchu doprovázet.
První část zprávy se týká to, že se děti nemohou o své péči rozhodovat. Jak přesně by tato participace měla vypadat a proč je důležitá?
Stříteský: Přístup navštívených nemocnic k zapojení dětí do rozhodování byl nejistý a nejednotný. V době návštěv u nás totiž ani neexistoval žádný jednotný návod, jak mohou zdravotníci zohlednit názor dětského pacienta.
Jen pro ilustraci, toto téma se objevuje hned na několika různých místech občanského zákoníku a zároveň ho zmiňují i další předpisy jako zákon o zdravotních službách, zákon o zvláštních řízeních soudních nebo zákon o sociálněprávní ochraně dětí. Právní úprava této oblasti je tak neprakticky roztříštěná v rámci více předpisů.
ADHD diagnózu dostává třikrát více chlapců než dívek. Ty se často uzavírají do sebe, říká psychiatr
Číst článek
Proto jsme ještě před vydáním samotné souhrnné zprávy z návštěv vytvořili pro nemocnice Doporučení týkající se právě zapojení dětí do rozhodování v souvislosti s jejich hospitalizací na psychiatrii. A velmi oceňujeme, že ministerstvo zdravotnictví následně vydalo toto doporučení i ve svém věstníku. Doporučení ukazuje nemocnicím cestu, jak naplnit závazná práva pacientů.
Základním pravidlem je informování dětských pacientů přiměřeně věku a jejich rozumové a volní vyspělosti. Od vyspělosti dítěte by se pak měl odvíjet další postup při jeho zapojování do rozhodování o záležitostech spojených s hospitalizací. Chceme zdůraznit, že to není tak, že do osmnácti dítě není schopné rozhodovat nic a s osmnáctým rokem najednou zvládne rozhodovat všechno. Schopnost rozhodovat dítě nabývá s věkem postupně a tomu by se měli zdravotníci přizpůsobit.
Úplným základem je vůbec zapojení dítěte do komunikace tedy poskytování informací o zdravotním stavu i dítěti. Zároveň je potřeba přizpůsobit podání informací potřebám a vyspělosti dítěte. Důležité také je nechat dítěti prostor pro zpracování informací, tak aby si mohlo klást otázky.
Zdravotníci nesmí automaticky přepokládat, že to, že dítě je zticha, znamená, že nemá názor. Naopak v takové situaci se může dítě ostýchat, proto by ho například měli zdravotníci k otázkám nebo k reakci vybídnout. Také by děti měly mít prostor se vyjádřit, pokud s postupem ohledně vlastní léčby nesouhlasí.
