Nadužívání antibiotik. Největší prostor pro zlepšení je v oblasti ambulancí, říká infektolog Trojánek
Antibiotická rezistence – tedy odolnost bakterií vůči léčbě antibiotiky – se jako globální hrozba skloňuje už přes dvacet let. Rezistenci podporuje nadužívání antibiotik v ordinacích u praktických lékařů, na ambulancích i v nemocnicích. Podle Státního ústavu pro kontrolu léčiv v Česku až třetina lidí před předpisem antibiotik neprošla lékařským vyšetřením. Ideální však není ani slepá orientace podle hodnot C-reaktivního proteinu (CRP) v krvi.
CRP neboli C-reaktivní protein je látka, která se v lidském organismu ve zvýšené míře objevuje při infekci. Hodnoty CRP se prudce zvyšují nejčastěji v případech, kdy je způsobená bakteriemi.
Při rozhodování, jestli nemocnému člověku předepsat, nebo nepředepsat antibiotika, tak měření hodnot CRP může lékaři dost pomoci – když jsou hodnoty hodně vysoké, ukazuje to na bakteriální infekci a léčba antibiotiky je vhodná. Pokud jsou hodnoty střední nebo nízké, značí to spíše virové onemocnění a antibiotika jsou zbytečná.
Před nebezpečím preskripce antibiotik výhradně na základě hodnot CRP však varuje infektolog Milan Trojánek, který je členem Subkomise pro antibiotickou politiku v České lékařské společnosti J. E. Purkyně (ČLS JEP), působí jako lékař v nemocnici Bulovka a zároveň je vedoucím katedry infekčního lékařství na Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví.
10:12
Na infekce by mohlo po roce 2050 umírat více lidí než na rakovinu. Antibiotická rezistence je stále častější
Číst článek
Z odborného hlediska je podle něj CRP podpůrný test a nedá se považovat za jednoznačný.
„Měření hodnot CRP při rozhodování o podání antibiotik samozřejmě nějaký význam má. Na druhou stranu ale velkou limitací testu je, že může být často zvýšený i u virových infekcí nebo u stavů, které s infekcí vůbec nesouvisí. Pro lékaře pak může být náročné se rozhodnout, jestli na základě toho o bakteriální infekci jde,“ říká Milan Trojánek.
U virových onemocnění, jako jsou covid, chřipka nebo běžné nachlazení způsobené enteroviry, může podle Trojánka CRP nabývat až desítkových hodnot. „Kdybychom navíc vzali všechny respirační infekce do pomyslné krabice, zamíchali s ní a zprůměrovali to, je výrazně větší pravděpodobnost, že se jedná o virovou infekci. Pokud si tohle lékař neuvědomí, bude předepisovat antibiotika na základě hodnoty CRP lidem, kteří mají virové onemocnění.“
V zahraničí se podle něj prokázalo, že kdyby se v ordinacích podroboval CRP testu opravdu každý, může to dokonce užívání antibiotik zvýšit.
„Tělo si nevytvořilo CRP kvůli tomu, aby lidé lépe rozlišili bakteriální od virové infekce. Je to jen jedna ze součástí kaskády molekul, které se vylučují při zánětu. CRP je málo specifické a není zkrátka nezbytné tento test provádět u každého,“ zdůrazňuje Trojánek a dodává, že v medicíně je vždycky zásadní umět rozlišit odborný přínos léku nebo testu od možného marketingu výrobce.
CRP jako psychologická pomoc
Podle doktora Trojánka mnohdy CRP test vyžadují sami pacienti: „Když přijdou k lékaři a ten jim test nebo výtěr z krku neudělá, považují to za známku toho, že daný lékař nedodržuje standardy. U respiračních infekcí ale opravdu může mnohem více pomoci klinický průběh.“
Pro lékaře, které server iROZHLAS.cz oslovil, znamenají CRP testy mnohdy také psychologickou pomoc, která funguje na obě strany.
„Občas se stane, že pacient požaduje antibiotika, ačkoli jsem přesvědčen, že je nepotřebuje. Pokud se pak CRP ukáže nízké, je to další argument proti antibiotikům. A naopak, když někdo přijde s tím, že je proti předpisu antibiotik, a já mu řeknu, že má ale CRP extrémně zvýšené, najednou to funguje jako argument pro. Je to takový důkaz, ke kterému mají pacienti důvěru,“ popisuje Cyril Mucha, praktický lékař a zároveň krajský konzultant ve Společnosti všeobecného lékařství pro Prahu.
Studie: Bakterie vysoce odolné vůči antibiotikům připraví o život víc lidí, než HIV nebo malárie
Číst článek
Dětská lékařka Pavla Hrubá z Plzeňska má podobné zkušenosti. „Když někdo tlačí na to, aby dítě antibiotika dostalo, a já mu ukážu, že hodnoty testu vyšly opravdu nízké, sám potom vidí, že je předepisovat nemusíme.“
Přístroj na měření množství CRP v krvi je dnes možné si pořídit do každé ordinace praktiků, kde jej pak lékaři provozují v režimu Point of Care Testing (PCT). Od odběru krve a vyhodnocení, jestli jsou hodnoty proteinu u pacienta zvýšené, pak uplyne jen několik minut.
Praktičtí lékaři si CRP test u zdravotní pojišťovny vykazují navíc, není zahrnutý v kapitační platbě. Aby však ordinaci pojišťovna testy proplácela, jednou ročně musí přístroj na měření CRP projít kalibrací, jestli měří správně.
„Kalibrace je poměrně drahá věc, stojí asi 1790 korun. Přes dvacet CRP testů tak děláme zadarmo, protože za jeden máme zisk 75 korun,“ popisuje praktická lékařka pro dospělé Marie Sedláková, která má ordinaci na pražských Vysočanech. Za možnost měření CRP přímo v ordinaci je ráda: „Je to opravdu veliká pomoc, hodně se podle toho řídíme.“ Zároveň ale zdůrazňuje, že je nutné hledět na klinický stav pacienta – tedy čemu napovídají příznaky.
Dětská lékařka Hrubá se ní shoduje: „Více než dvanáct let máme možnost si v ordinaci měřit CRP, tak nevím, proč jsou ještě takoví, kteří si to v ordinaci nedělají. Na prvním místě ale určitě je zhodnotit klinický obraz pacienta. Pak je na řadě měření CRP a až potom rozhodnutí, jestli antibiotika nasadit. Měření a klinický obraz se při rozhodování musejí skloubit.“
Sdílené rozhodování
Podle infektologa Trojánka je pro lékaře výrazně náročnější antibiotika nepředepsat než předepsat. Omezit nesprávnou nebo zbytečnou preskripci jde třeba efektivní komunikací s pacienty nebo pomocí tzv. sdíleného rozhodování. Spolu s Ludmilou Bezdíčkovou, která je na Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví vedoucí katedry Všeobecného praktického lékařství, vede Milan Trojánek online kurzy pro lékaře, ve kterých se těmto tématům věnují.
„Kamenem úrazu je, že pacienti a lékaři mají někdy problém si vzájemně vysvětlit, co po sobě chtějí a co očekávají. V zahraničí už jsou poměrně dlouho vypracované různé postupy a doporučení, jak k racionálnějšímu předepisování antibiotik přispět. Jednou z klíčových věcí je zahrnout do rozhodování také pacienta a udělat ho spoluzodpovědným za to, kdy se antibiotika nasadí.
Lidl musí stáhnout vepřové maso z Polska, obsahuje desetinásobné hodnoty antibiotik
Číst článek
Obecněji řečeno je cílem pacienta naučit, aby byl aktivním partnerem v diagnostickém i léčebném procesu a uměl s využitím schopností a znalostí poskytovaných lékařem spolurozhodnout o tom, jak bude pečovat o své zdraví. Tento koncept, který vychází z potřeby zvyšování zdravotní gramotnosti veřejnosti, teď v medicíně hodně rezonuje i v jiných oblastech,“ vysvětluje principy sdíleného rozhodování doktorka Bezdíčková.
U sebe v ordinaci už tuto metodu uplatňuje delší dobu. Pro některé její pacienty to byla celkem velká změna. V Česku je totiž zažité, že lékaři dávají jasné stanovisko; očekává se od nich, že v dané chvíli ohledně diagnózy a léčby rozhodnou buď ano, nebo ne. „Někteří pacienti ale přijímání spoluzodpovědnosti vítají. Řekla bych, že u nás v ordinaci je jich většina, zvláště ti mladší,“ říká Bezdíčková.
Jako další vhodný postup uvádí také odloženou preskripci. „Jsou situace, kdy jsme toho názoru, že riziko užívání antibiotik může být větší než jejich přínosy. Pak je nejlepší to pacientovi otevřeně říct a pracovat třeba s tím, že antibiotika sice předepíšeme, ale nenasadíme je hned, a čekáme do dalšího dne, jak se bude stav pacienta vyvíjet. Je přitom třeba pacienta poučit a jasně upřesnit, za jakých okolností má léky nasadit a případně vyhledat znovu lékaře.“ Jako vhodnou metodu v nejasných případech uvádí odloženou preskripci antibiotik také praktik Cyril Mucha.
Webinářů doktorky Bezdíčkové a infektologa Trojánka se účastní spíše mladší lékaři. I když jsou kurzy cenově dobře dostupné, aby se jich mohl zúčastnit co nejširší okruh lidí, ne každý z praktiků má zájem svůj volný čas dalšímu vzdělávání věnovat.
Lékaři předepisují méně antibiotik. S diagnózou jim pomáhají přístroje na analýzu krve
Číst článek
Sledování předepisování antibiotik v souvislosti s provedenými CRP testy zatím v Česku chybí. Mohlo by přitom představovat další z nástrojů, jak spotřebu antibiotik hlídat. Kancelář zdravotního pojištění (KZP), která zpracovává ukazatele kvality zdravotní péče, sice má k dispozici data, kolik se při návštěvách praktiků předepisuje antibiotik, i data, kolik CRP testů vykázali lékaři k proplacení pojišťovnám, ukazatel, který by se zaměřoval na souvislost těchto dvou údajů, ale zatím pouze výhledově plánuje.
„Podnět od odborné společnosti, aby KZP zpracovala ukazatel kvality preskripce antibiotik právě na základě provedených testů CRP, tu máme,“ avizuje zástupce ředitele KZP Ladislav Wagner. „První věc v řadě, která nás ale bude dále zajímat ohledně antibiotik, je zpracovat jejich využití na pohotovostech, protože to je velká neznámá.“ To potvrzuje také infektolog Trojánek.
Nejen praktici
Problém zbytečného nadužívání antibiotik je stejný, ne-li větší také v oblasti ambulancí a nemocnic.
„My jako praktici si ohledně antibiotik vycházíme s pacienty vstříc. Něco jiného je to u ambulantních specialistů. Mám pocit, že ti předepisují antibiotika zbytečně často. Prochází jim pod rukama spousta lidí, které vidí dvakrát a pak už v životě ne. Kdežto já, protože své pacienty vídám od narození do devatenácti, si s nimi vytvářím vztah,“ popisuje svůj pohled dětská lékařka Pavla Hrubá. „A to samé jako na ambulancích vidím na pohotovosti, kam chodím sloužit,“ dodává.
Podle infektologa Trojánka se ambulantní praxe všeobecně shrnout nedá. „Ano, o tom, že to tak na ambulancích chodí, se různě vypráví, ale bude to hodně individuální. My jsme si teď dělali studii mezi ORL lékaři a urology a vypadá to, že stejně jako existují dětští lékaři, kteří předepisují antibiotika excelentně, budou tu také ‚ORLaři‘, kteří v tom budou velmi rozumní a šetrní.“
Pokud je ale v českém zdravotnictví někde prostor pro omezení antibiotik, je to podle Trojánka jednoznačně právě ambulantní sféra. „Na ambulancích se antibiotika často nasazují na zbytečnosti. Kdyby se velká část z nich nepodala, nic se nestane. Ukázalo se to i během covidu. Lidé tehdy přestali chodit s respiračními infekcemi na ambulance a množství předepsaných antibiotik tehdy dramaticky kleslo.“
Nesmí se podle něj ale zapomenout na problém nemocnic, kde se předepisují hodně širokospektrá a riziková antibiotika. V České republice by se dále určitě mohla zlepšit úroveň prevence přenosu nákaz spojených s nemocniční péčí. „Běžně se totiž stává, že do nemocnice přijdete s infarktem a stav se zkomplikuje třeba zápalem plic,“ vysvětluje Trojánek.
Tohoto problému se úplně zbavit nedá, ale je podle něj potřeba udělat vše pro to, aby k takovým nákazám nedocházelo. V Česku je nutné investovat do materiálu, technického vybavení, rekonstrukce budov i do personálu. V českých nemocnicích by se pak určitě měla více rozvinout osvěta zdravotníků ohledně podávání antibiotik, ve které má Česko stále mezery.
V Evropě zemře na infekce odolné proti antibiotikům ročně 33 000 lidí. Většina se nakazí v nemocnicích
Číst článek
„Říká se tomu program antibiotického stewardshipu. Jde o sjednocený přístup upravující správné podávání antibiotik, který by ideálně měla mít plně rozvinutý každá nemocnice. V zahraničí je dokonce nutné mít certifikát, který potvrzuje, že v nemocnici tento stewardship kvalitně funguje, aby zařízení dostalo akreditaci.“
Ekologická antibiotika
Zásadním krokem vedle celkového snížení množství podávaných antibiotik je podle Milana Trojánka také správná volba, jakou látku předepsat.
Ve veřejném prostoru se často skloňují jako škodlivá antibiotika ta širokospektrá, která neničí pouze žádoucí bakterie, ale širokou škálu mikroorganismů, včetně těch, které jsou zásadní pro správnou funkci lidského těla. Lepší je však rozlišovat antibiotika na ekologická a neekologická. Existují totiž širokospektrá antibiotika, která jsou zároveň ekologická a jejich používání nebezpečné není.
Světová zdravotnická organizace (WHO) rozdělila antibiotika podle jejich rizikovosti ohledně bakteriální rezistence na tři kategorie. Jedna z nich zahrnuje antibiotika ekologická - tedy taková, která by zdravotníci měli při podávání preferovat, protože jsou šetrná k samotnému lidskému organismu i jeho okolí po vyloučení. Navíc u nich rezistence tolik nehrozí. Patří mezi ně amoxicilin (prodávaný jako Augmentin) nebo doxycyklin.
Zbylé dvě kategorie obsahují antibiotika, u kterých je riziko rezistence vyšší a jsou neekologická. WHO sem řadí třeba skupinu antibiotik zvanou makrolidy, kam patří i oblíbený azitromycin.
„Čeští lékaři bohužel pořád rádi používají neekologická antibiotika. Důvod je jednoduchý – jsou totiž oblíbená u pacientů. Mají s nimi dlouhodobé zkušenosti. Spadá mezi ně i třídenní rizikové antibiotikum azitromycin, které bychom skutečně potřebovali omezit,“ zdůrazňuje infektolog Trojánek.
Gramotnost ohledně antibiotik stoupá
Přestože má Česko ohledně praktik s antibiotiky co dohánět, gramotnost Čechů v této oblasti se během let zlepšuje. Z průzkumu Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) z konce loňského roku vyplývá, že 70 procent respondentů z řad laiků o antibiotické rezistenci slyšelo a 61 procent ví o tom, že nesprávné používání antibiotik snižuje jejich účinnost. Pouhých pět procent si pak ordinuje antibiotika samo.
Lékaři, které iROZHLAS.cz oslovil, se s tlakem od pacientů, aby jim předepsali antibiotika, setkávají stále méně. „Lidé už si dnes spíše uleví, když jim antibiotika nepředepíšu. Naopak se mnohem častěji setkávám s alternativními matkami, které antibiotika nebo očkování úplně odmítají a chtějí jít pouze přírodní cestou,“ popisuje svou zkušenost dětská lékařka Pavla Hrubá.
Projekt Prevence Antibiotické rezistence
Projekt realizuje Státní zdravotní ústav ve spolupráci se Subkomisí pro antibiotickou politiku ČLS JEP a dalšími zástupci odborných společností. Podpořený je financemi z fondů Evropského hospodářského prostoru a Norska, odkud na něj šel grant ve výši téměř 68 milionů korun. Část kampaně v rámci projektu se zaměřuje na osvětu široké věřejnosti cestou masových médií nebo spotů a letáků v ordinacích. Druhá část je určená přímo lékařům a přichází s doporučeními ohledně správného podávání antibiotik. Další etapa kampaně je naplánovaná na konec září.
Také praktická lékařka pro dospělé Marie Sedláková si všímá, že lidé slovo rezistence poslední dobou více vnímají. „Těch, kteří mají pocit, že když jim antibiotika nenapíšu, nemůžou se vyléčit, je menší skupina. Častěji jde o starší pacienty, mladší lidé jsou poučenější,“ říká doktorka Sedláková.
Praktický lékař Cyril Mucha dodává, že se přístup k antibiotikům u pacientů liší také na základě gramotnosti v oblasti medicíny: „Čím menší znalosti, tím jsou ‚kuličky‘ zázračnější, jednoznačně.“
Praktická lékařka Barbora Fojtová, která se v praxi pohybovala ještě před rokem, pak popisuje, že se s tlakem pacientů na předpis setkávala v ordinaci běžně: „Stalo se mi, že pacient ani nechtěl přijít na vyšetření a rovnou napsal e-mail ‚pošlete mi antibiotika, mám hroznou rýmu‘. My jsme to v ordinaci odmítli a on byl potom naštvaný.“
Oslovení lékaři se shodují, že celkově se povědomí o antibiotické rezistenci mezi Čechy postupně zlepšuje. S osvětou se snaží přispět také různé projekty, jako třeba kampaň Prevence antibiotické rezistence realizovaná Státním zdravotním ústavem (SZÚ).
První část mediální kampaně projektu proběhla během zimy. Podle výsledků průzkumu publikovaných na konci května má po jejím skončení povědomí o antibiotické rezistenci o 19 procent více lidí než před jejím zahájením.
