Epidemiolog: Kontroly na hranicích nejsou v boji proti koronaviru efektivní, mají ale uklidnit situaci
Proč se v zemích, jako je Itálie, wuchanský koronavirus šíří závratnou rychlostí, zatímco v jiných koutech světa evidují jen desítky případů? Podle epidemiologa Rastislava Maďara záleží na mnoha faktorech a ne všechna opatření jsou nezbytná. „Protiepidemické faktory musí být komplexní – některé jsou logičtější, jiné méně logické a některá opatření slouží spíš k uklidnění veřejnosti. To je i měření teploty na hranicích,“ říká pro iROZHLAS.cz.
Vidíme, že zatímco v Itálii, Íránu nebo Jižní Koreji se nákaza v posledních týdnech šíří velice rychle, například Rusko nebo africké či jihoamerické státy hlásí jen desítky případů. Dá se obecně vysvětlit, proč tomu tak je?
Pravděpodobně se bude jednat o to, že tyto země nemají dobře fungující systém záchytu pacientů, kteří mají jen mírnou formu nákazy nebo jsou dokonce zcela bezpříznakoví. Musíme si tedy říct, že na data ze světa se zatím nemůžeme zcela spolehnout – zejména v případě chudších zemí.
Připravte se, radí Italové Evropě. Desetina pacientů s koronavirem podle nich potřebuje intenzivní péči
Číst článek
Přestože nejde o klasickou rozvojovou zemi, vidíme, že sankcemi postižený Írán má skutečně velký problém. Rozvojová země, která nákazu na svém území zjistí až se zpožděním, nevyhlašuje žádná konkrétní opatření, nesnaží se diagnostikovat lidi s odpovídajícími příznaky, nevyhledává jejich kontakty, neuvaluje karanténu a podobně, už s touto situací nemůže nic moc udělat a hrozí, že se stane chronickým zdrojem nákazy pro zbytek světa.
Itálie určitě není rozvojovou zemí, a přesto se tam nákaza rychle rozšířila – nakazilo se tam už víc než 9000 lidí a počet úmrtí se podle pondělní bilance vyšplhal přes 460. Proč se vlastně koronavirus v Itálii rozšířil v takové míře? Například šéf WHO v Česku Srđan Matić pro Radiožurnál před dvěma týdny uvedl, že tam nákazu šířili samotní lékaři, nemocniční personál totiž „nezavedl dostatečná opatření pro kontrolu šíření infekce“. Je právě tohle ten hlavní důvod?
Určitě to byl jeden z faktorů, ale nelze úplně svalovat vinu na lékaře. Problém je, že vy sice zjistíte první případ nakaženého, k zavlečení viru do země ale dochází mnohem dřív. Může to být i před měsícem – až po uplynutí inkubační doby. A pokud jsou navíc u prvních případů nákazy příznaky mírné nebo žádné, nemusíte to v rámci chřipkové sezony zpočátku vůbec diagnostikovat.
V Itálii tak první případy mohly uniknout záchytu. Pak mohli sehrát zásadnější roli právě lékaři, kteří nákazu přenesli do populace vysokého věku. Průměrný věk zemřelých v Itálii byl 81 let a nejmladšímu člověku, který v Itálii podlehl koronaviru, bylo 76 let. V Itálii a zejména jejích severních částech, kde mají obyvatelé vysoký věkový průměr – žije zde spousta lidí vyššího věku s nejrůznějšími chronickými nemocemi –, se stalo to, že tam virus našel nejvhodnější možný terén, kde také dokáže nejvíc ublížit.
Než Itálie uzavřela nejvíce postižené oblasti – tím mám na mysli 11 prvních obcí, které se ocitly v izolaci – virus už bohužel utekl dál. Pak už je jen otázkou štěstí a náhody, jak se nákaza bude dál rozšiřovat. Záleží i na tom, zda nakažení lidé cestují do zahraničí, nemusí totiž vědět, že jsou nakažení.
Faktem ale zůstává, že Itálie hlásí denní nárůst případů, jaký jsme viděli v Číně ještě před týdnem – tehdy to byly dva tisíce za den, nyní čínské úřady hlásí jen 99 nakažených. O víkendu navíc poprvé došlo k tomu, že dva dny po sobě nepřibyl žádný případ nákazy v provincii Chu-pej s výjimkou hlavního města Wu-chanu. Čína je tedy na dobré cestě, ale jestli je to udržitelné, nám ukážou až následující týdny, kdy půjdou lidé zpátky do práce a děti do škol – až se bude zvedat karanténa.
Tři scénáře vývoje koronaviru: přísná opatření, epidemie v chudých zemích a běžná součást života
Číst článek
Je právě fakt, že nákazu šířili samotní lékaři, také důvodem proč Itálie eviduje i poměrně velký počet těžkých případů a úmrtí na koronavirus? Nejčastějšími návštěvníky nemocnic totiž bývají právě senioři, případně lidé s podlomeným zdravím, kteří jsou tou nejzranitelnější skupinou.
Zdravotníci tam určitě mohl sehrát velkou úlohu – zejména proto, že první případy s mírnými příznaky čekaly na testy poměrně dlouho. Tito lidé se mohli pohybovat mezi ostatními pacienty a roznášet virus do svého okolí.
Jak snadno se následně virus šířil, ukazuje i případ Chorvatů, kteří se nakazili jako první – na mezinárodním fotbalovém utkání v Itálii nebo během pobytu v severní Itálii, odkud jeli linkovým spojem zpět do Záhřebu.
Lidé s mírnými nebo žádnými příznaky tak virus šířili, aniž by to tušili. Stejně tak je velice těžké, aby lidé s těžšími projevy zjistili, od koho se nakazili. To se nikdy nemusí dozvědět nebo to může být jinak, než si myslí.
Jak jsem zmínila na začátku, je tu řada států, kde by se dala očekávat mnohem horší čísla, než ve skutečnosti hlásí. To je i případ Ruska – jde o největší stát světa, který sousedí s Čínou, hlásí ale jen necelou dvacítku případů. Dá se těmto údajům věřit, nebo zde podle vás zafungovala přísná opatření, kdy například za porušení karantény v Rusku hrozí i vězení?
Jak jsem říkal, velmi často je to otázka štěstí a náhody. Pokud mají první nakažení v dané zemi těžší průběh nemoci, sami zůstanou v domácí izolaci. Ale v případě, že to jsou mladší lidé, u nichž se nákaza klinicky nijak neprojeví, budou se pohybovat mezi populací a virus dál roznášet. Je tem tedy řada náhodných faktorů.
Neviděl jsem údaje o počtu realizovaných testů v Rusku, ale nakažených by mohlo být i několik stovek. Pokud tyto testy byly provedeny a byly negativní, měli tito lidé štěstí, ale jestliže tolik testů neprovedli, je možné, že o těch nakažených v Rusku vůbec nevědí. Podobně to bylo na začátku v Íránu, který popíral, že by nakažení na jeho území mohli být mimo kontrolu úřadů. I přesto bylo od počátku zjevné, že minimálně tisícovka těchto lidí se pohybovala ve společnosti bez jakékoliv izolace.
Přehlcení systému v Itálii
V Česku se zatím objevují jen mírné případy a podobně je tomu zřejmě také v Německu, kde se ale počet nakažených vyšplhal přes tisícovku. Čím to je, že Německo zatím ohlasilo jen dva případy úmrtí?
Naším primárním úkolem je chránit nejvíce zranitelné části populace. Není tomu jinak ani v Německu, které se zjevně chrání stejným způsobem. Je dobře, že se dočasně uzavírají komunitní i nemocniční střediska, kde jsou hospitalizovaní lidé, kteří jsou vůči koronaviru nejvíce zranitelní. Současně to je ale také otázka individuální zodpovědnosti jednotlivých lidí.
Teploměry, roušky, ochranné obleky. Na hraničních přechodech kvůli koronaviru kontrolují řidiče
Číst článek
Systém může být nastaven sebelíp, pokud ale lidé, kteří mohou být nakažení, situaci podcení a nechovají se zodpovědně, žádný mechanismus nastavený státem nás neochrání. Pokud člověk po návratu ze severní Itálie nepůjde do školy nebo práce, bude se ale stýkat s rodiči či prarodiči, může dojít k šíření nákazy. Prarodiče pak mohou jít na nějaké setkání s jinými seniory a mohou to pět přenést dál, aniž by věděli, že jsou nakažení.
Dá se tedy předpokládat, že v Německu se nákaza zatím týká spíš lidí mladšího a středního věku…
Přesně tak. Němci jsou navíc velice disciplinovaní a mají systémové myšlení, sami se proto snaží nákazu nepřenášet na zranitelné lidi ve svém okolí. Pokud virus najde staršího, nemocného člověka, je zle. Takový člověk totiž velmi často potřebuje intenzivní péči. Pokud ale dojde k nahromadění těchto případů, kdy počet těžce nemocných přesahuje kapacity v daném zařízení nebo dokonce dané zemi, pak je to katastrofa. Plicní ventilaci potřebují i jiní pacienti, než jsou ti s koronavirem, může tedy dojít ke zvýšení úmrtnosti i na další nemoci, protože dochází k zahlcení zdravotnického systému. A tuto situaci už bohužel vidíme v Itálii.
Může v případě Německa hrát roli i to, že země testuje na koronavirus velký počet lidí – podobně jako například Jižní Korea?
Jednoznačně. Svědčí to o tom, že daný stát postupuje velmi aktivně – testuje i bezpříznakové osoby, které byly v kontaktu s lidmi s podezřením na nákazu, a snaží se je izolovat. To je nesporně velmi důležité protiepidemické opatření. V Německu to dělají velice efektivním způsobem a podařilo se jim tento systém zavést ještě dřív, než se objevily první oběti na životě.
V Koreji se sice nákaza roznesla do zranitelnější části populace, zůstává ale zemí, která je příkladem toho, jak se má postupovat – jedná velice aktivně a otevřeně. I proto bude počet obětí mnohem menší, než by jinak odpovídalo počáteční situaci v Jižní Koreji. Tehdy se nákaza rozšířila z určité náboženské skupiny, které původně nechtěla poskytnout data o tom, kdo jsou její členové, aby bylo možné vyhledávat kontakty nakažených.
V Česku už je 38 nakažených koronavirem, jeden z nich rozvážel lidi taxíkem po Praze
Číst článek
Aktivní přístup každé země je tedy určitě velice přínosný. V takovém případě je kolem jednoho mrtvého následně dohledáno nějakých sto dalších kontaktů, a pokud jsou tito lidé izolováni, zemi se daří epidemii kontrolovat. Ale ani to není zárukou úspěchu. Protiepidemické faktory musí být komplexní – některá jsou logičtější, jiná jsou méně logická a některá opatření slouží spíš k uklidnění veřejnosti, jako je například měření teploty na hranicích. Ne všechna opatření jsou opodstatněná, ale přijímají se proto, aby se situace uklidnila a země ukázala, že pečuje o své lidi a snaží se dostat epidemii pod kontrolu.
Nemusí to tak být, ale data z Číny ukazují, že tento radikální, represivní boj proti epidemii funguje. V příštích týdnech a měsících ale uvidíme, jestli to funguje také udržitelným způsobem.
Jak efektivní je tedy měření teploty na hranicích?
Měření teploty na hranicích příliš efektivní není hned z několika důvodů. Zaprvé víme, že pacienti jsou infekční už v inkubační době a platí to i pro nakažené s velice mírnými nebo žádnými příznaky, kteří zvýšenou teplotu nemají. Na druhou stranu u lidí, kteří do země přijíždějí a mají teplotu, z 99 procent platí, že trpí jinými zdravotními problémy, než je koronavirová nákaza. Pro tyto lidi to tedy může znamenat vytváření zbytečných problémů na hranicích.
Může se tedy stávat, že zatímco mladá, zdravá populace, která byla lyžovat v zahraničí, tímto screeningem teploty bez problémů projde, ostatní lidé, kteří v rizikových oblastech vůbec nebyli, ale mohou mít jinou respirační chorobu, budou „odchycení“ a tato kontrola jim bude komplikovat život. Jak říkám, jde o opatření pro uklidnění populace, protože část lidí volá po větší kontrole hranic a politici to vyslyšeli.
Zopakoval bych tedy, že stát může nastolit jakékoliv opatření, ale jsou to samotní jednotlivci, kteří se mají chovat zodpovědně. Tím teď ale nechci v žádném případě vyvolávat paniku vůči lidem, kteří se vrací z lyžařských zájezdů – podobná stigmatizace může společnosti jen ublížit. Pokud se člověk nicméně bude sám chovat zodpovědně a uvědomí si, že pokud má ve svém okolí rizikovou osobu, je lepší k ní nechodit na kratší vzdálenost, než jsou dva metry, nebo jen na dobu do 15 minut. Myslím, že takto se dá šíření viru efektivně ztlumit.
Pokud se ještě vrátím k počtu provedených testů v populaci, jak je na tom v tomto ohledu Česko, pokud to srovnáme třeba právě s Německem?
Celkový počet je v České republice samozřejmě výrazně menší, protože máme nesrovnatelně menší populaci. Hlavně ze začátku se testy koncentrovaly do jednoho pracoviště Státního zdravotního ústavu v Praze, kapacita proto byla poměrně omezená. Teď už se to rozšířilo a jsou stanovené i podmínky pro laboratoře. Je samozřejmě dobře, že se testování rozšířilo i do dalších měst republiky, že už to není jen v hlavním městě. Je to klíčové protiepidemické opatření, kterým se to celé urychlí.
Nové studie ukazují, že virus zmutoval a rozdělil se do dvou odlišných kmenů – jeden je označovaný písmenem S, druhý evolučně mladší je označován písmenem L. Jaký je mezi nimi rozdíl?
Na úvod je potřeba říct, že to je studie čínských vědců, která je označovaná jako „předběžná“ a která v závěru sama upozorňuje, že je potřeba další testování na větším počtu vzorků. Nicméně linie „L“ je agresivnější a dominovala zejména ze začátku epidemie, i když je evolučně mladší, zatímco linie „S“ už nyní dominuje, je starší a zároveň méně agresivní.
Známá fakta o koronaviru přehledně: mapa, příznaky i léčba nákazy, která se šíří za hranicemi Číny
Číst článek
Pro nás jako pro lidstvo je v tomto ohledu naprosto klíčové, abychom věděli, do jaké míry se můžeme spolehnout na postinfekční imunitu. Pokud by se ukázalo, že člověk, který prodělal typ L, není vytvořenými protilátkami dostatečně ochráněn proti varietě S, může to být poměrně zásadní problém a platí to i naopak. Stejně tak by to mohl být problém i pro vývoj vakcíny.
Musíme tedy doufat, že postinfekční protilátky nás ve vysoké míře ochrání – to by lidem v boji s virem velmi pomohlo. Že nás budou chránit po určitou dobu – řekněme po dobu několika měsíců, možná i let, a že virus nebude mít tendenci k odklonu, který by způsobil, že vakcína nebude účinná. V současnosti vyvíjená vakcína totiž vzniká na základě antigenů, které jsou známé v tento okamžik.
Je důležité i to, aby se v budoucnu nestalo, že imunita proti této nemoci po nákaze tak brzo opadne, že by lidé mohli být nakaženi opakovaně. Už teď se objevují určité případy, kdy se lidé nakazili koronavirovou infekcí podruhé, ale to je spíše způsobeno tím, že byli propuštěni do domácího léčení dřív a jejich zdravotní stav tomu neodpovídal. Na základě těchto případů se proto nedá s jistotou říct, že by nás protilátky nechránily – k tomu máme málo dat.
Pro další vývoj epidemie na celé planetě je tedy skutečně významné, aby protilátky podtypu S i L chránily lidi vzájemně proti sobě a imunita byla co nejvyšší a nejdelší, a aby byla vakcína funkční. Může se totiž stát, že se koronavirová infekce zařadí mezi stávající klasické sezonní nákazy. Rizikovým skupinám by pak velmi pomohlo, pokud by před rizikovou sezonou mohly být očkovány.
