Pneumolog: Respirační obtíže má rok po covidu 10 % lidí. Nemají poškozené plíce, změnili si dechový vzor
V královéhradecké fakultní nemocnici se dlouhodobými následky po covidu zabývají už od první vlny pandemie. Sledovali pacienty po 3, 6 a 12 měsících a část studie nyní dospěla do konce. Výsledky třeba ukázaly, že po roce trpí desetina lidí i po lehčím průběhu problémy s dýcháním a šestina ztrátou čichu. „Je naivní spoléhat na to, že zrovna mě se to nebude týkat,“ podotkl v rozhovoru pro iROZHLAS.cz pneumolog a vedoucí výzkumu Mikuláš Skála.
Váš tým dokončil sledování skupiny lidí z první jarní vlny pandemie a zpracoval vzorky. U kolika procent pacientů se ještě po roce objevovaly příznaky?
Dokončili jsme roční sledování více než 100 lidí z první vlny pandemie covidu-19, tedy z jara roku 2020. Data nám ukazují, že u malého procenta pacientů ještě nějaké obtíže i po roce stále přetrvávají. Pozitivní zpráva je, že se jedná o relativně nízké procento pacientů.
Kdo je MUDr. Mikuláš Skála?
Pneumolog ve Fakultní nemocnici Hradec Králové a vedoucí týmu, který zkoumá následky po koronaviru. Do výzkumu jsou zažazení pacienti, kteří nemoc prodělali během jarní nebo podzimní vlny pandemie. Lékaři je sledovali po třech, šesti a dvanácti měsících od prodělání koronaviru.
Nás jako pneumology nejvíce zajímá plicní problematika, zde ze sledování vyplývá, že respirační problémy po roce od onemocnění přetrvávají zhruba u 10 procent pacientů, kteří byli léčeni ambulantně.
Z mimoplicních problémů nejvíce dominuje únava, kterou udává asi 15 procent dotázaných, stejně tak jako ztrátu nebo poruchy čichu. U zhruba pěti procent pacientů přetrvávají neurologické problémy, jako zhoršená paměť, případně bolesti hlavy. Ostatní problematika je už relativně vzácná a pohybuje se v jednotkách procent. Samostatnou kapitolou jsou následky psychické.
Mezi zmíněné neurologické obtíže patří i nespavost, noční můry nebo takzvaná mozková mlha. Sledovali jste i tyto obtíže?
V této studii máme tyto symptomy částečně zahrnuty do kategorie „neurologické následky“. Podrobné sledování stran kvality spánku ale provádíme v rámci rutinní péče o pacienty v Centru postcovidové péče, mimo tento sledovaný soubor. V běžném provozu se s těmito následky setkáváme velmi často.
Dají se výsledky vaší studie dlouhodobých následků vztáhnout na celou populaci? Dá se říct, že když podle vašich dat plicní problémy přetrvávají po roce u 10 procent pacientů, tak je nejspíš má i 10 procent všech, kteří v Česku prodělali koronavirus?
Výsledky této studie se určitě na celou populaci vztáhnout dají. Je jen potřeba dodat, že okolo 10 procent přetrvávajících – byť třeba mírných respiračních obtíží – se týká pacientů po ambulantním průběhu.
U pacientů po těžkém průběhu s nutností hospitalizace je toto procento vyšší. Pohybujeme se tam okolo jedné třetiny až jedné čtvrtiny nemocných, samozřejmě v návaznosti na tíži onemocnění, délce pobytu v nemocnici, věku a přidružených komorbiditách (výskyt více nemocí najednou – pozn. red.).
Každopádně se výsledky naší studie na populaci vztáhnout dají. Podařilo se totiž odsledovat relativně unikátní vzorek populace, a to díky velmi příznivé epidemické situaci v České republice v první vlně covidu-19. Na jaře 2020 bylo v našem Královéhradeckém kraji, který má něco přes půl milionu obyvatel, pouze 182 pozitivních případů, což se z hlediska dnešních čísel, kdy máme v Česku denní přírůstek přes 20 tisíc pozitivních, zdá velmi směšné. Do naší studie jsme zařadili téměř 60 procent ze všech PCR pozitivních z celé jarní vlny 2020 z našeho kraje.
Narušený dýchací vzor
Pokud mají lidé i po roce respirační následky, co vlastně pociťují? O jaké následky konkrétně jde?
Mezi respirační příznaky počítáme dušnost, a to i ve formě snížené výkonnosti při námaze, při sportu, pocity nedodechnutí. Dále kašel a bolesti, eventuálně diskomfort na hrudníku.
Jak se zbavit špatného dýchacího vzoru?
Narušení dechového vzoru, který si pacienti mohou změnit i během několikatýdenního léčení, umí poměrně rychle opravit plicní fyzioterapie. „Snažíme se dýchací vzor reedukovat, aby se svaly dobře zapojovaly a hrudník se správně rozvíjel. Používáme i techniky měkkých tkání, kdy se snažíme uvolnit přetížené a zkrácené svaly. A snažíme se protáhnout hrudní fascie, což jsou vazivové obaly na hrudníku,“ popsala pro iROZHLAS.cz plicní fyzioterapeutka Kateřina Neumannová. Důležité je podle ní také obnovit ztracenou toleranci zátěže. Fyzioterapie si dokáže poradit i s dráždivým kašlem nebo s takovým, který doprováží hleny.
Neumannová vydala společně s dalšími kolegy návod se základními cviky, které mohou pomoct od následků po covidu. Ulevit mohou třeba dřepy s oporou, nácvik vzpřímeného sedu nebo protahování prsních svalů. Jde ale podle ní jen o přehled a konkrétní rehabilitaci a léčbu dlouhodobých následků by měl pacient vždy probrat s praktickým lékařem nebo specialistou.
Proč takové problémy na sobě pacienti i po roce pociťují? Co v jejich těle koronavirus poškodil?
Je potřeba od sebe oddělit dva rozdílné stavy. Zaprvé je to pacient po velmi těžkém průběhu covidu-19 s nutností hospitalizace, často s nutností umělé plicní ventilace, který má značně poškozenou plicní tkáň, v níž přetrvávají zánětlivé procesy, případně může docházet jizvení. Plíce takovéhoto pacienta mohou po hospitalizaci fungovat třeba na nějakých 20 až 40 %. A je pochopitelné, že se bude zadýchávat a jeho rekonvalescence zabere mnoho měsíců.
Potom je tu druhá skupina pacientů, kteří neměli tak těžký průběh a jejichž plíce nevykazují zásadní destrukční změny a funkce je buďto normální, nebo jen lehce snížená, přesto ale mohou dechové obtíže pociťovat i řadu měsíců.
Musíme si totiž uvědomit, že covid-19 je velmi těžké onemocnění. Drtivá většina pacientů prodělá virový (covidový) zápal plic, to je koneckonců i podstatou této nemoci. To onemocnění sebere spoustu sil a výrazně při něm ubývá svalová hmota, což se poté projeví na síle a fungování dýchacích svalů.
Zároveň velká část pacientů má během nemoci dráždivý kašel. Často lidé popisují, že při hlubším nádechu se rozkašlou a poté se kašlem až dusí. Tělo se tomu snaží předcházet a daný člověk se snaží snížit dechové pohyby na minimum, dýchá tedy povrchově, aby se nerozkašlával.
A bohužel tento špatný dechový vzorec – v kombinaci s tím, že ten pacient většinou leží na lůžku – vede k tomu, že se návyk fixuje a i po návratu do normálního života lidé prostě špatně dýchají. Jejich plíce jsou sice v pořádku nebo se hojí, ale mechanika dýchání je stále porušena. To může bolet a vést k tomu, že pacient má pocit nedodechnutí. Hrudník se tak nedokáže pořádně naplnit vzduchem. Takových pacientů máme v péči hodně, obzvlášť na ně ale naštěstí výborně funguje dechová rehabilitace.
Tedy ten špatný dechový návyk je důvodem toho, že i po roce mohou lidé po covidu-19 kašlat?
Většinou jsou to pacienti, kteří mají pocit nedodechnutí, námahovou dušnost, případně bolesti na hrudníku.
Neschopenka? I rok po covidu
Už z minulých dat, která zveřejnila královéhradecká nemocnice, vyplývalo, že někteří pacienti mají po třech měsících patologické nálezy na plicích, ale nepociťují potíže. Po půl roce si ale už na problémy stěžují. Víme už, proč se to děje?
Jedná se o poměrně malou část sledované populace. Je to u pacientů, kteří se po třech, čtyřech nebo pěti měsících vrátí k běžnému životu, začnou znovu sportovat a žít naplno a v tu chvíli si uvědomí, že narazili na limity. Narazí na to, že nejsou ve stejné kondici, že jejich dechové svaly jsou oslabené a pociťují obtíže. Dokud se pohybovali jen v domácím prostředí a nanejvýš šli na procházku, tak obtíže neměli. Ale jakmile zvýšili své úsilí nebo se vrátili ke sportu, který dříve dělali, tak zjistili, že ta nemoc je srazila výrazně víc, než si mysleli.
Říkáte, že se vrátili k běžnému životu po čtyřech či pěti měsících, to jsou tedy pacienti, kteří byli hospitalizovaní?
Ne, to se může týkat i pacientů po ambulantním průběhu.
Tudíž i když si pacienti koronavirus prostonají doma, tak se ta nemoc s nimi může táhnout i pět měsíců?
Studie je jen malá část naší práce, rutinně se staráme o pacienty s prokázanými, dominantně plicními, koronavirovými následky. A právě tam naprosto běžně vídáme lidi po ambulantním průběhu covidu-19 v pracovní neschopnosti sedm, osm, ale i dvanáct měsíců po prodělání nemoci.
Z výsledků vaší studie vyplývá, že půl roku po prodělání covidu-19 kašel ustupuje, ale okolo toho dvanáctého měsíce se u malého procenta z nich vrací. Čím to je?
Myslím, že tohle nebude souviset s covidem-19. Vzhledem k tomu, že to bylo v jarních měsících, tak nám do toho nejspíš promluvily sezonní respiračních infekce. Navíc nárůst je naprosto minimální, statisticky nevýznamný.
‚Pro mladé je covid horší‘
Víme, co ovlivňuje dlouhodobé následky po koronaviru na plicích? Závisí to jen na závažnosti prodělané nemoci a věku pacienta? Nebo ty nové výsledky ukázaly i jiné faktory?
Zatím ne. Stále platí to zmíněné – věk, komorbidity a tíže onemocnění. Podtrhnul bych tady tu tíži onemocnění, protože těžký průběh může postihnout i mladého, sportujícího člověka bez jakýchkoli komorbidit a ty následky potom mohou být celoživotní.
Odstonáním covidu to nekončí. Studie ukazují, že i mladé trápí měsíce nespavost a ztráta pozornosti
Číst článek
Ve výzkumu dále pokračujete. Vedle té skupiny, která už studii ukončila, pozorujete i pacienty z druhé vlny, tedy z minulého podzimu a jara. Ukazují už něco i tato data?
Ve sledování tohoto souboru jsme něco málo za polovinou. Roční sledování nám bude končit v březnu příštího roku a v průběhu dubna a května budeme mít kompletní data a také podrobnou analýzu srovnání těchto dvou vln.
Minule jste říkal, že byl rozdíl v pacientech, které jste léčili. V první vlně to byli většinou senioři, ve druhé i mladí sportovci. Říkal jste, že k tomu zatím nejsou data, ale přesto, i z vaší klinické praxe, projevilo se to?
Ne, tam je potřeba si uvědomit, že druhá vlna se neliší tím, že by covid-19 nepostihoval starší a nemocné pacienty, ty samozřejmě postihuje, ale tím, jak masivní bylo šíření viru v populaci a že byli postiženi právě navíc i mladí lidé.
A srovnávají se s tím ti mladí tedy lépe?
Teď budu hovořit spíše ze své zkušenosti než o datech z našeho výzkumu. Je to můj subjektivní pocit z rutinní péče o pacienty mimo studii.
Paradoxně se zdá, že mladší pacienti se s následky srovnávají často výrazně hůř. Je potřeba si uvědomit, že pro mladého člověka, který byl doposud zvyklý sportovat a nepociťoval žádné omezení, do pátého patra vyběhl bez problémů, je extrémně frustrující najednou pociťovat nějaká zdravotní omezení. A nejenže třeba nezvládne do pátého patra vyběhnout, ale vyjde do třetího a už je udýchaný a musí si dát pauzu.
Pro mladého člověka je toto extrémně psychicky náročné. Své obtíže vnímá paradoxně hůř a více než pacient, kterému je sedmdesát a už je zvyklý, že má nějaké obtíže, že se zadýchává. Velká část seniorů už byla několikrát v nemocnici, po doktorech chodí už léta, je zvyklá mít neduhy, a když se k nim přidají další, tak se s nimi psychicky vyrovnají lépe. Tento rozdíl tam určitě pozorujeme, ale nemáme to podložené vědeckými daty.
Tedy mladí nemají horší projevy než senioři, ale narušuje to jejich komfortní zónu a hůř se s nimi vyrovnávají?
Ano. Neznamená to, že by mladí měli více zničené plíce, to určitě ne, ale pokud jim přetrvávají nějaké symptomy, tak se s nimi hůře vyrovnávají. A také se u nich častěji objevují psychické následky po covidu, často to je spjato s „nezdravotní“ problematikou, třeba dlouhodobým pobytem v izolaci, na home office, případně ztrátou zaměstnání v produktivním věku. To jsou potom už paramedicínské záležitosti, které ale bohužel mají výrazně negativní dopad na subjektivní vnímání komfortu pacienta.
A je tedy vůbec možné, pokud jde o mladého, zdravého, sportujícího člověka, aby se s následky potýkal třeba i celý život, nebo je ta pravděpodobnost velmi malá?
V Centru postcovidové péče v královéhradecké nemocnici máme v péči i relativně mladé pacienty po tom nejextrémnějším průběhu nemoci covid-19, například po náhradě plicních funkcí mimotělním okysličováním (ECMO), a ano, takoví pacienti mohou mít nějaké reziduální následky celoživotně. Ale to jsou jednotlivci, jinak předpokládáme, že u drtivé většiny pacientů ty následky odezní.
Říkáte, že byli relativně mladí. Kolik jim tedy bylo?
Řekněme, že to jsou pacienti v produktivním věku mezi čtyřiceti a šedesáti lety.
‚Imunita nezaručí covid bez obtíží‘
Kromě toho, že vedete zmíněnou studii, ale pracujete hlavně jako pneumolog a téměř každý den se setkáváte s pacienty po koronaviru. Překvapuje vás ještě 20 měsíců po začátku pandemie, jak se ta nemoc chová?
Myslím, že informací máme hodně. To, co je málo příznivé, že stále nemáme adekvátní terapii akutních stavů, máme ale terapii, kterou dokážeme zasáhnout záhy po nakažení, a to v podobě monoklonálních protilátek, které jsou velmi účinné. A také máme očkování, což je skvělé. Všechna data ukazují, že to funguje. Bohužel ho ale využíváme málo a je stále velká část populace, která není očkovaná.
Co je postcovidový syndrom?
Do postcovidového syndromu se řadí problémy, které přetrvávají nejméně tři měsíce po prodělání nemoci. Studie ukazují, že pacienti nejčastěji trpí neurologickými a plicními potížemi, které u většiny do roka odezní. Mezi nejčastější problémy patří dušnost, kašel, nespavost, únava, problémy s pamětí, ztráta čichu a chuti nebo dezorientace v čase a prostoru.
Stále častěji se v současnosti přesto objevují názory, že není třeba se proti nemoci očkovat a je lepší si ji odstonat. Lidé často argumentují tím, že jsou zdraví a mají imunitu. Může mít podle vás relativně zdravý člověk skutečně jistotu, že nemoc zvládne bez dlouhodobějších následků?
Určitě na to nemůžou sázet. Těmto lidem bych doporučil, aby si promluvili s jejich vrstevníky, kteří u nás skončili na umělé plicní ventilaci. Případně s těmi ženami, které tady v nemocnici porodily, byly při tom na kyslíkové podpoře a bály se o sebe, ale i o své v tu chvíli ještě nenarozené dítě, a ať si promluví s jejich rodinami, jak ony se o ně bály.
S některými si bohužel ale promluvit už nedokážou, protože té nemoci podlehli. Je naivní si myslet a spoléhat na to, že zrovna mě se to nebude týkat.
Bohužel se často setkávám s tím, že tito lidé říkají, že je to jejich svoboda a nikdo jim nemůže nic nařizovat. Já si také vážím toho, že jsme ve svobodné zemi, ale nesmíme zapomínat i na tu druhou část definice svobody, která nám říká, že naše svoboda končí tam, kde začíná svoboda druhého.
Svým jednáním nemůžu ohrožovat někoho jiného, to znamená ohrožovat jeho svobodu, v tomto případě jeho zdraví. Druhou část definice už od nikoho neslýchám a je škoda, že se na ni zapomíná. Trochu to pak podrývá argument těchto lidí.
A nemají tedy tito lidé ani z části pravdu, když říkají, že jsou mladí, zdraví a mají imunitu? Je to relevantní názor do diskuse o očkování?
V tom, že jsou mladí, zdraví a mají dobře nastavený imunitní systém, tak v tom pravdu mít mohou, ale to jim nezaručuje, že covid-19 nedostanou, a pokud ho dostanou, tak jim to nezaručuje, že ho překonají bez obtíží. Pravděpodobnost mají velkou, ale je to jen pravděpodobnost.
Zároveň to, že oni sami tu nemoc přestojí dobře, nic nemění na faktu, že ji mohou přenést na své rodiče, prarodiče, příbuzné a tak dále. Mně osobně by se velmi špatně žilo s tím, že jsem nakazil maminku, babičku, tetičku nebo kamaráda a on na to potom zemřel, pokud jsem se mohl chránit.
Něco jiného je, když ochrana neexistovala. To je jiná situace a takových případů se stalo hodně a ti lidé si psychické následky nesou celý život, byť za to vůbec nemůžou. Ale dnes se tomu aktivně předejít dá, očkování je bezpečné, v tuhle chvíli neznám jediný důvod, proč by se někdo neměl nechat očkovat. Nechápu, pokud se tomu někteří vyhýbají.