Za jakých podmínek se v českých psychiatrických nemocnicích používají omezovacích prostředky, co stanovuje zákon a jaká je praxe v psychiatrii, popisuje právník z Kanceláře veřejného ochránce Matěj Stříteský. „Setkali jsme se s tím, že docházelo k omezení na ložnici před ostatními pacienty. Pamatuji si síťové lůžko, které mělo poškozený výplet, a ta daná osoba si mohla ublížit,“ říká v rozhovoru pro server iROZHLAS.cz.

Rozhovor Brno 6:40 4. října 2022 Tento článek je více než rok starý Sdílet na Facebooku Sdílet na Twitteru Sdílet na LinkedIn Tisknout Kopírovat url adresu Zkrácená adresa Kopírovat do schránky Zavřít

Server iROZHLAS.cz popsal případ 12 let kurtované pacientky v opavské psychiatrické nemocnici. Vy jste opavské psychiatrické zařízení navštívili v roce 2017, ale žádné podobné zjištění jste ve zprávě neuváděli, ačkoliv se to v té době již muselo dít. Jak je možné, že jste na daný případ nenarazili?
V roce 2017 byla návštěva zaměřena na výkon ochranného léčení, zaměřili jsme se tedy pouze na oddělení, kde se ochranné léčení vykonávalo.

A obecně: mají české psychiatrické nemocnice problém s neoprávněným či nadbytečným používáním omezovacích prostředků?
Nemyslím si, že neoprávněné používání omezovacích prostředků je systémový problém. Je to problém jednotlivých zařízení, která pravidla ne vždycky dobře naplní. Upozorňujeme na to při jednotlivých návštěvách. Je taky potřeba nespojovat omezovací prostředky jen s psychiatrií, setkali jsme se s nimi i v léčebnách dlouhodobě nemocných nebo na záchytných stanicích.

V minulosti chyběla pravidla pro používání omezovacích prostředků. Nová právní úprava v zákoně o zdravotních službách je kvalitní. Ne všude se ji však daří naplňovat.

Takže neoprávněné používání omezovacích prostředků není systematický problém, ale stojí za ním individuální pochybení?
Ta právní úprava je tu nastavená dobře, proto se dle mého názoru nedá mluvit o systémové chybě.

A co se týče praxe?
Můžeme se setkat s individuálními případy, kdy omezovací prostředky nejsou používané dle zákona. Typicky to může být třeba neuvedení důvodu doby trvání použití omezovacího prostředku, což zákon nařizuje. Tedy musí být vedená zdravotní dokumentace, kde je specifikované, proč je člověk omezen a proč to omezení trvá. Pokud tomu tak není, tak to označujeme jako příklad špatného zacházení. Když konkrétní zdravotník nebo to konkrétní zařízení tyhle informace neeviduje, tak se jedná o individuální pochybení. 

Kdybychom tu seděli v roce 2010, tak by bylo namístě říct, že Česká republika nemá připravené podmínky pro používání omezovacích prostředků. V téhle chvíli už v té situaci naštěstí nejsme a máme pro tuto problematiku zpracovanou legislativu.

A dodržují české psychiatrické nemocnice tu maximální dobu maximálního omezení na pár minut, kterou stanovuje Evropský výbor pro zabránění mučení a nelidského zacházení (CPT)? Ptám se, protože jak z vašich zpráv, tak ze zpráv ministerstva zdravotnictví vyplývá, že se často v psychiatrických nemocnicích jedná o omezení, která trvají dny, v některých případech roky.
Když navštěvujeme psychiatrické nemocnice, tak se setkáváme s tím, že drtivá většina omezení trvá maximálně v rámci hodin, a to většinou po přijetí pacienta v akutním stavu.

Potom se vyskytují i zařízení, kde ta omezení trvají déle. Pak je potřeba zkoumat, zda za to může to konkrétní zařízení, třeba zda je na vině nedostatek personálu nebo nedostatek jiných alternativ, které by zajistily, že se situace dá zvládnout jinak. Jsou také případy, kdy by si pacient ublížil, pokud by nebyl omezen a riziko toho, že si ublíží, trvá dlouho, pak se lze setkat i s déle trvajícími omezeními. Typicky se jedná o lidi se závažnými poruchami chování nebo s mentálním postižením, které nejsou léčebně příliš ovlivnitelné. Je namístě ptát se, zda by více neprofitovali z pobytu v sociální službě. Je to vyvažování dvou zel, tedy úvaha nad tím, co způsobí větší škodu: použití omezovacího prostředku, nebo riziko, že pacient ublíží sám sobě nebo okolí. Je ale vždy potřeba hledat alternativy, například pokud se člověk škrábe do krve nebo si vytrhává stehy, tak je namístě zkusit použít návleky na ruce, které mu v tom zabrání, a pokud je riziko, že se bude tlouct, tak může pomoct nepřetržitá přítomnost druhé osoby, která ho od ubližování si zkusí odvrátit.  

Potom se také setkáváme s použitím omezovacích prostředků na geronto-psychiatrii, kde je tenká hranice mezi prevencí pádu a použitím pásu jako omezovacího prostředku. Pak je otázka, jestli se dá srovnat, když je to volný pás přes hrudník nebo když někomu kurtujete čtyři končetiny. Ale platí, že pokud narazíme na příklad omezení, která trvají déle než hodiny, tak se na to zaměříme  a po nemocnici požadujeme, aby doložila, že naplnila zákonné požadavky na použití omezovacího prostředku.

I mezi zdravotníky lze shledat různé postoje. Když se na to ptáme v psychiatrických nemocnicích, tak nám třeba řeknou, že to máme do desítek minut, protože když omezení trvá déle, jde přes desítky minut, tak pacienta to znehybnění ohrožuje na životě. Jinde jsou ochotní omezení provádět déle. Nejednotnost praxe je obrovský problém. Když jezdíme do různých zařízení, tak shledáváme celou škálu názorů a praktik. To, co je někde považované za nedůstojné, je jinde běžnou praxí.

Pokud omezování něco chybí, tak je to shoda expertů a tu my jako právníci nenahradíme. My můžeme jen upozorňovat na ty excesy. Je například velká neshoda mezi psychiatry, jestli použití medikace je omezovací prostředek, nebo ne.

Definoval byste nějaký z postupů z prostředí českých psychiatrických nemocnic jako mučení či jiné nelidské zacházení?
Tam záleží, jestli budeme mluvit o právní definici mučení nebo o tom, co si pod výrazem „mučení“ představíme obecně v běžné řeči. U mučení jako trestného činu musí jít o zásah státní moci. Můžeme si to představit, jako když v některých státech policie někoho po demonstraci vezme a pak ho ještě zmlátí, nebo když je člověk fyzicky napadaný při výslechu. Mučení zavání tím, že stát zcela selhává. To, s čím se můžeme potkávat v kontextu zdravotní nebo sociální péče, je špatné zacházení, tedy i neúmyslné nerespektování lidské důstojnosti. Není to jen specifikum psychiatrie, ale všech typů zařízení, která ombudsman v oblasti dohledu nad omezováním osobní svobody navštěvuje, jako jsou i domovy pro seniory, zařízení pro děti nebo cizince, věznice a tak dále. Všude tam se dá najít místo, kde není respektovaná lidská důstojnost.

U psychiatrie to mohou být zcela nevyhovující materiální podmínky, třeba když na záchodě chybí dveře a člověk nemá soukromí na osobní hygienu nebo když je někdo podroben omezovacímu prostředku po dlouhou dobu a v jeho zdravotní dokumentaci není vysvětlené, proč je tento přístup nezbytný. To podle nás splňuje definici špatného zacházení.

Co je hlavní problém s využíváním omezovacích prostředků v prostředí českých psychiatrických nemocnic?
Kromě celé škály zdravotních problémů, které se při použití omezení mohou vyskytnout a které lépe popíšou zdravotníci, jde za mě, jako za právníka, o nemožnost rozhodovat sám o sobě v tom největším možném rozsahu, kdy vám někdo znemožní se pohybovat. Právně je to obrovský zásah. Prožitek toho člověka netkví jen v tom samotném omezení, ale i v tom, že je od samého začátku ve zranitelné pozici. Často jde o vystrašenou osobu a ten strach se může projevovat třeba agresí. Když člověka, který byl zahnán do kouta a má obrovský strach, někdo omezí v pohybu, tak ten prožitek musí být zcela strašlivý.

Na druhou stranu to ze zákona musí být nutné zlo, ke kterému zdravotník musí přistoupit, protože vyhodnotí, že to utrpení spojené s omezením je menší zlo než riziko, které tomu člověku hrozí, pokud by omezen nebyl.

Čtyři roky tajností. Ministerstvo zdravotnictví případ ‚mučení‘ na psychiatrii odmítalo zveřejnit

Číst článek

Je potřeba vzít v potaz, že omezení je zátěží i pro toho, kdo to vykonává, a vést v patrnost, že i pro něj je to něco potenciálně traumatizujícího. Využití omezovacího prostředku není nic příjemného ani pro zdravotníka, který to vykonává. My často opakujeme, že je důležité také dbát na supervizi samotných zdravotníků.

Ten, kdo někoho omezuje, se s tím také musí vyrovnat. Pokud s tím faktem nebude pracovat, tak tam může proběhnout dehumanizace. To, že já někomu dělám něco nepříjemného proti jeho vůli, musí vést k otázce, proč mu to dělám a v jaké jsem jako zdravotník situaci, když mým úkolem má být lidem pomáhat, a ne jim dělat něco, co si nepřejí. Protože zdravotníka je potřeba reflektovat. Pokud se s tím člověk nesrovná, tak to může vést ke vnímání pacientů jako někoho, kdo je nižšího postavení, kdo nemá stejná práva.

Je důležité si po omezení dělat debriefing (rozhovor po omezení – pozn. red.) s pacientem a pokusit se obnovit terapeutický vztah. Taky je  potřeba například v rámci týmu nebo supervize otevřeně řešit, jaký dopad to mělo jak na pacienta, tak na zdravotníka, který úkon vykonával.

To mimo jiné doporučujeme v našich zprávách, které po návštěvách zasíláme zařízením – aby po omezení proběhl rozhovor. V ideálním případě by si pak zdravotník měl sednout s pacientem a říct si, proč to bylo nutné, co mu u toho nejvíce vadilo v případě, že by se to muselo opakovat, hledat cesty, jak omezení předejít nebo ho provést co nejméně nepříjemným způsobem.

Podle Evropského výboru pro zabránění mučení nesmí omezovací prostředek sloužit jako trest nebo výchovné opatření. Jeho použití musí být přiměřené a jeho použití musí předcházet snaha využít mírnější metody. Dodržují to české psychiatrické nemocnice?
Je potřeba brát v potaz materiální a personální kapacity. Pokud nejsou dostatečné a personál není proškolen v deeskalačních metodách (mírnějších alternativách k použití fyzického omezení – pozn. red.), tak se jim to bude těžko splňovat. Pokud není dostatek personálu a není možné zajistit, aby s tím člověkem, který začíná být neklidný a agitovaný, někdo pracoval, protože se zrovna musí věnovat jiným pacientům, tak tuto podmínku nesplní.

Když bude více personálu a lepší materiální podmínky, tedy více prostoru v nemocnicích v příjemnějších podmínkách, tak nutnost používání omezovacích prostředků bude menší. S tím, že by se omezení používalo jako trest, jsem se nesetkal.

Ve zprávách ministerstva zdravotnictví ale stojí, že se v jedné z dětských psychiatrických léčeben používal bodový systém jako výchovné opatření. V jiné je popsané, že se medikace používala za trest. Server iROZHLAS.cz také v minulosti popsal příběh pacienta, který byl na týden umístěn v izolační místnosti za trest.
Nevím, co znamená „za trest“. Je to těžké říct, protože zdravotníci budou vždy tvrdit, že daný projev chování znamená, že se pacientův stav zhoršil, a proto je potřeba přistoupit k daným krokům. Že by to bylo za trest, typu „byl jste drzý na sestru, dostaneš injekci“, s tím jsem se nesetkal. S přístupem, že se změnilo pacientovo chování a je tam riziko, že to povede k agresi, a proto přistoupíme k terapeutickému zásahu, s tím se setkávám. Může být těžké odlišit, kdy je to dané chování projevem duševní nemoci a kdy je to projev vzdoru proti systému.

Případ 12 let kurtované pacientky: když selže systém a ombudsman o vás neví

Číst článek

Co jsou podle vás ta nejzávažnější zjištění?
Setkali jsme se s tím, že docházelo k omezení na patnáctilůžkové ložnici před ostatními pacienty. Pamatuji si síťové lůžko, které mělo poškozený výplet, a ta daná osoba si mohla ublížit. Za mě je nejdůležitější, aby když už se k omezení přistoupí, tak aby nehrozilo riziko v tom samotném omezení. Například když k člověku, který je kurtován, mají přístup další pacienti.

To jsou za mě největší excesy, tam je pro mě těžké vidět smysl omezení. Pak říkáte, já někoho omezím, aby si neublížil, ale je v prostředí, kde si může ublížit. To zcela postrádá smysl. Přitom tohle je něco, co se dá relativně rychle vyřešit.

Potom asi evergreen, který uslyšíte znovu a znovu, a to je nedostatek personálu a špatné materiální podmínky. Když budou lepší materiální podmínky a bude víc personálu, tak nebude potřeba k tomu omezení přistupovat tak často. Ve vztahu k tomu nedostatku zdrojů je dobře, že se daří otvírat nová oddělení, která jsou důstojnější a podmínky v nich bezpečnější jak pro pacienty, tak pro personál, a snad v nich bude nutné k omezení přistupovat méně častěji než v nevyhovujících podmínkách.

A co je tedy problém? Je to podfinancovaný systém péče o duševní zdraví nebo zaostalé praktiky?
Celý systém stál na okraji zájmu státu. Teď se o tom více mluví, ale třeba před deseti lety byla ta situace zcela jiná. Tehdy bylo zcela nepředstavitelné, že by se psychiatrii věnovalo tolik energie jako dnes. Za mě je zásadním problémem, že se ta péče poskytuje i v prostorách, které nejsou modernímu standardu poskytování psychiatrické péče jakkoliv přizpůsobeny.

Co si pod tím můžeme představit?
Například zámky, vybudované před sto a více lety, kdy představa, že lidé budou bydlet po dvou a mít vlastní toaletu, byla zcela nerealistická. V obdobných historických prostorách tenhle požadavek prostě není možné splnit. Má to až takové paradoxní dopady, například že pacienti nemají toaletní papír, protože budovy mají prehistorické odpadní systémy, které se lehce ucpávají. To se v praxi řeší tak, že se každému, kdo jde na záchod, vydává jen to nejnutnější množství toaletního papíru, aby se nezacpalo potrubí.

Při výstavbě těchto budov se zkrátka nikdy nepočítalo s tím, že budou fungovat v 21. století jako zdravotnická zařízení. Nejkomplikovanější je situace tam, kde jsou budovy památkově chráněny. Setkali jsme se s paradoxní situací, kdy nebylo z důvodu památkové ochrany možné vyměnit zábradlí, přes které pacienti přepadávali, protože sahalo jen pod pás. Nakonec se vše vyřešilo kompromisem a kolem památkově chráněného zábradlí postavili ještě jedno vyšší z plexiskla.

Jsme ještě pořád v setrvačnosti velkých nemocnic, které vznikly v Rakousko-Uhersku, i kvůli  tomu, že jsme na začátku 90. let, tedy poměrně nedávno, byli někde úplně jinde než na Západě, kde má péče o duševní zdraví už i z tradice jinou podobu.

To je něco, co se mění, ale každá změna trvá pět deset let. Mnohdy sami pracovníci, kteří systémovou změnu zažívají na vlastní kůži, nevěří praxím, které byly ještě před deseti lety normální.

Reforma péče o duševní zdraví usiluje o přesunutí péče zpoza zdí psychiatrických nemocnic do komunity. Jaké systémové změny jsou podle vás v tuhle chvíli nejnutnější?
Už jsme se posunuli, co se týče práva, teď je potřeba posunout tu praxi. To znamená edukace personálu, postarat se o ty, kteří v zařízeních pracují, aby nepřenášeli negativa svých vlastních nevyhovujících podmínek na pacienty, aby se jim tam dobře pracovalo. Aby se lidé nemuseli pohybovat v barácích, kde jsou úzké tmavé chodby, záchody bez dveří a nedostatek personálu.

Například v jedné dětské psychiatrické nemocnici jsme dlouhodobě apelovali na špatné materiální podmínky. Ta nemocnice byla zřízená v pronajatých prostorech, a tudíž jakákoliv rekonstrukce tam ani nepřipadá snadno v úvahu.

Je důležité, aby ubývalo lidí v psychiatrických nemocnicích a aby se co nejvíce lidí přesouvalo do komunity. Problém české psychiatrie je, že dlouhodobě počítala s tím, že pacienti budou hospitalizovaní mnohem déle, než je běžné v jiných zdravotnických zařízeních.

V rámci výstupů reformy péče je evidentní, že se daří snižovat počet dlouhodobě hospitalizovaných. Na to samozřejmě musí navazovat síť sociálních služeb, aby lidé mohli bydlet doma a dostávat podporu, kterou potřebují, aby se ti lidé vůbec do toho zdravotnictví neodstávali, aby mohli žít doma a aby nebyla potřeba ty prehistorické zámky využívat tímto způsobem.

Anna Košlerová Sdílet na Facebooku Sdílet na Twitteru Sdílet na LinkedIn Tisknout Kopírovat url adresu Zkrácená adresa Kopírovat do schránky Zavřít