Co bylo před lety rošťáctvím, na to dnes máme diagnózu ADHD, jejíž kritéria se navíc postupně mění. Neznamená to ale, že jsou tato či jiné duševní poruchy výmyslem. Podobně můžeme vést spor o tom, zda Plutu říkat planeta, a na existenci Pluta ani jiných planet to nic nemění, píše v eseji pro server iROZHLAS.cz neuropsycholog Vojtěch Pišl.

Data Praha 6:40 17. července 2024 Sdílet na Facebooku Sdílet na Twitteru Sdílet na LinkedIn Tisknout Kopírovat url adresu Zkrácená adresa Kopírovat do schránky Zavřít

Má deprese ruce? A schizofrenie oči? Nejspíš ne, do takových absurdit své úvahy nedovádí snad nikdo. Ale do debat o tom, jestli existují, a pokud, tak jakého typu jejich existence je, se svorně pouští jak laici, tak odborníci. A zanáší nám hlavy spoustou zavádějících pseudofaktů: třeba že za ADHD můžou chemikálie a neuroanatomické chyby, anebo že vlastně ani neexistuje.

Pravda leží zhruba uprostřed a navíc ještě kousek bokem. A cesta k ní je složitá: její dláždění psychiatrickými výzkumy je plné výmolů a chybějících dlaždic, kličkuje mezi filozofickými úskalími, řeky musí přemostit historickými a společenskými souvislostmi, aby se nakonec bránila valem z logického uvažování proti balvanům valícím se z pohoří farmaceutických firem, zatímco ji z druhé strany podemílají proudy feministických a antikapitalistických bludů.

Čtenářům, jimž se nebude chtít pokračovat až k závěru, nabídnu nejdřív snadné, metaforické řešení: duševní onemocnění jsou jako mraky. Jejich hranice jsou neostré; nelze jasně určit, jestli je konkrétní molekula vody součástí mraku, nebo běžnou vlhkostí za jeho okrajem. Stejně nelze jasně postihnout hranici dělící dvě různá oblaka nebo objektivně rozhodnout, co je ještě jeden mrak a co už jsou dva blízké mraky.

A taky si při pohledu ze země nemůžeme být úplně jistí, jestli by třeba z jiné perspektivy nevypadaly úplně jinak. Což ale neznamená, že by mraky neexistovaly – což nám bude například s postupem podzimu čím dál častěji připomínat déšť. I hranice deště samotného je koneckonců v čase i prostoru neostrá. Navzdory mlhavým mrakům a mlhavému dešti se ovšem občas vyplatí vzít si kabát nebo deštník. Jindy je naopak lepší je nechat doma, zbytečně by překážely.

Totéž platí i o léčbě těch mlhavě definovaných poruch: navzdory tomu, že přesně nevíme, kde vlastně začínají a kde končí, je ve spoustě případech pragmaticky docela zjevné, že by se mohla hodit nějaká léčba, zatímco jindy je zapotřebí přijmout neškodnost ranního oparu, z něhož možná nepříjemně navlhneme, ale déšť se z něj nespustí. Ve zkratce: radikální tábory, které buď úplně zpochybňují existenci duševních poruch, nebo je naopak vydávají za jasně definovaná, fyzicky existující onemocnění, se mýlí.

Každá metafora ovšem kulhá, včetně té, kterou jsem zrovna vytvořil z mraků. Lepší obrázek nám může přinést trocha souvislostí – a jako úvod do nich skvěle poslouží kontroverze okolo poruch, které jsme ještě před generací neznali.

Existuje třeba syndrom vyhoření a rušivá porucha regulace nálady?

Rušivá porucha regulace nálady (Disruptive mood dysregulation disorder) spočívá v tom, že se teenager vzteká víc, než je obvyklé. Syndrom vyhoření (burnout) zase popisuje stav, kdy je člověk unavenější z práce, než je obvyklé. Jsou to nemoci? Nejsou: u nemocí totiž – z jejich definice – známe i jejich etiologii, mechanizmus, viníka. Pokud mám chřipku, znamená to, že mě napadly chřipkové viry, nejen to, že mě bolí v krku a cítím se pod psa. Rušivá porucha nebo vyhoření jsou ale jen popisem nějakého chování a cítění. Neříkají nic o tom, proč se tak někdo chová nebo cítí, jen konstatují, že to tak je.

Jsou to tedy aspoň duševní poruchy? Oficiálně můžeme mezi duševní poruchy zařadit rušivou poruchu, ale vyhoření ne. Rušivá porucha je totiž jednou z novinek posledního vydání Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (zkráceně DSM), jemuž se přezdívá Psychiatrická bible. Vyhoření naopak v bibli duševních poruch chybí – takže prostě poruchou není. Jenže na rozdíl od té opravdové Bible seslané od Boha, vytváří Psychiatrickou bibli lidé.

Ti co deset nebo dvacet let předloží nové vydání, aby co nejlépe odpovídala aktuálním odborným poznatkům. A jak ti lidé, tak ty poznatky se mohou mýlit. Takže se můžeme ptát znovu: není rušivá porucha mezi poruchami omylem? A neměl by poruchou být i ten syndrom vyhoření?

Odpovědi odborníků vyjadřujících se k DSM jsou veskrze pragmatické. Ve sporných případech nebádají po podstatě rušivé poruchy nebo vyhoření – ale mapují, jak by psychiatrii a společnosti prospělo, kdybychom ty pojmy do výčtu psychiatrických poruch zařadili. Ve zkratce: u rušivé poruchy převážilo přesvědčení, že její zavedení omezí přílišnou diagnostiku bipolární poruchy u dětí a mladistvých.

Bipolární (starším názvem maniodepresivní) porucha patří mezi závažná, dlouhodobá onemocnění léčená silnými léky – a autorům nejnovějšího DSM připadalo nebezpečné, kolik dětí počátkem tisíciletí tuto diagnózu dostávalo. Pro většinu z nich proto vynalezli novou, rušivou poruchu – aby byly jasně oddělené od dětí se závažnějšími příznaky. U vyhoření naopak převládlo přesvědčení, že bychom si zanášeli diagnostický systém zbytečným balastem.

Opět ve zkratce: pokud burnout dosáhne stadia, kdy vyžaduje psychiatrickou léčbu, pacient už splňuje kritéria pro jinou poruchu. A příliš nezáleží na tom, zda jeho vyčerpání a depresivita pramení zrovna z pracovního nasazení – léčba bude velmi podobná. Navíc není dostatečně vyjasněné, co vlastně vyhořením myslíme a jak to přesně diagnostikovat.

Odborníka na duševní zdraví vyhledal každý třetí. Psychiatra nechceme, většinou ale zajdeme k němu

Číst článek

Psychiatrická bible tedy staví na pragmatických základech. Snaží se příliš neměnit zaběhlé struktury: uchopí předchozí verzi a doplní ji o současné poznatky. Každá změna celosvětově užívaného systému je zaprvé nákladná a zadruhé může vést k nečekaným důsledkům. Ty navíc dalece přesahují psychiatrii: na definicích poruch závisí třeba otázka zodpovědnosti za vlastní jednání v legislativních procesech, úlevy ve škole nebo nastavení hranic mezi tím, jaké z lidských problémů má řešit zdravotní a jaké sociální systém.

Konzervativizumus při definování poruch a onemocnění je sice logickou volbou, ale při hledání podstaty duševních onemocnění nám příliš nepomůže. Systém DSM se zkrátka zakládá na starších systémech, které se zase zakládaly na těch ještě starších. Současné definice jsou tak směsí historického porozumění duševnímu utrpení a společenských souvislostí, které je v průběhu vývoje ovlivňovaly.

Některé studie dokonce popisují roli konkrétních osob při vytváření konceptů jednotlivých onemocnění. Například jasné odlišení truchlení od deprese ve třetí verzi DSM navrhla dnes málo známá psychiatrička Paula Clayton. Kdyby šla místo psychiatrie dělat praktickou lékařku nebo třeba pěstitelku okurek, minimálně pár dekád bychom nejspíš chápali hranice deprese trochu jinak. A co teprve nebýt klíčových historických figur jako Sigmunda Freuda?

Jsou tedy duševní poruchy pouhým rozmarem naší společnosti, které vyplývají z historických a sociálních důvodů? Řada různých názorových směrů takové myšlenky hlásá. Jak vyhoření tak rušivá porucha jsou podle nich pokusem vzít kousek vcelku obyčejné lidskosti a tvářit se, že se jedná o nemoc. Utrpení je součástí lidského života – a psychiatři si ho naprosto svévolně roztřídili do škatulek různých poruch a syndromů, které sami sobě odsouhlasili ve svých učených knihách. Lidské utrpení je samozřejmě skutečné, ale neměli bychom ho řadit mezi medicínské problémy, tvrdí. A už vůbec ne léčit léky!

Duševní poruchy tesané do kamene?

Při zahájení kongresu Evropské psychiatrické asociace mě loni v Paříži uvítala demonstrace antipsychiatrického hnutí, které zastává právě takové názory. Bouří se vůči údajné nadvládě psychiatrie, která prý lidi dopuje škodlivými léky – buď z blbosti, nebo pro zisk.

33:41

Bodná rána, která není vidět, ale způsobuje škody. Psychiatr Pöthe o traumatu

Číst článek

Zpětně mi to připadá úsměvné: po celé čtyři dny konference jsem si totiž mohl vybírat přednášky tak, že jsem o lécích neslyšel téměř nic – a místo toho se nechával poučit o psychoterapii, neurovědě a právě takové kritické reflexi psychiatrie, po níž ti protestující volali. Jenže jejich povědomí o psychiatrii uvízlo někde v generaci jejich rodičů a prarodičů.

Představy naší civilizace o duševních onemocněních se samozřejmě v průběhu věků měnily: z představ o náboženské a posléze morální nedostačivosti přes psychoanalytické (freudovské) přesvědčení o klíčové roli nevědomí až po naivní materializmus: víru, že za každým duševním onemocněním stojí nějaká biologická dysfunkce, kterou stačí najít.

Psychiatrické poruchy jsme si v druhé polovině minulého století představovali jako nemoci, které objektivně, fyzicky existují. Stačí najít ten správný nervový deficit a na něj ten správný lék. A do značné míry takový přístup fungoval: představa biologické nemoci z pacientů sňala odpovědnost za to, že trpí, a léky jim ulevily od části problémů, byť za cenu vedlejších příznaků.

Další vývoj sliboval rychlé pokroky. Neurozobrazovací metody nacházely další a další rozdíly mezi skupinami psychiatricky zdravých lidí a těmi, kdo měli nějakou diagnózu. Navíc bylo zjevné, že náchylnost k mnohým duševním onemocněním je do velké míry dědičná, takže postupující rozvoj genetiky nabízel možnost odhalit gen, který problémy způsobuje, abychom mohli léčit dřív, než člověk vůbec začne trpět.

Jenže takový gen jsme nikdy neobjevili: studie místo toho detekovaly stovky různých genů souvisejících s různými poruchami, z nichž ale každý hrál jen zanedbatelnou roli. A většina nových léků neléčila lépe než ty starší, zato díky menšímu množství vedlejších účinků a masivní propagaci umožnila léčit víc lidí. A právě to považuje za problém ono antipsychiatrické hnutí.

Duševní poruchy jako rozmar společnosti?

Oblíbeným cílem kritiky je ADHD. Opět hlavně z historických důvodů, mimo jiné kvůli aférám, kdy byla různým odborníkům připisována tvrzení, že ADHD neexistuje, zřejmě kvůli nepochopení jejich slov. Navíc by spoustu dětí, které jsou dneska označené psychiatrickou poruchou, před sto lety každý považoval maximálně za zlobivé – a o pár dalších století dřív by nad jejich nepozorností ani nepozastavil, protože by jim na poli ani v kovárně až tak nevadila.

Na začátku byly elektrošoky. Těžké deprese se dají léčit magnetickou stimulací, vědci už ví, jak funguje

Číst článek

A ještě: diagnostické manuály umožňují ADHD diagnostikovat na základě různých kritérií, takže spolu dva lidé, kteří takovou diagnózu mají, nemusí sdílet vůbec žádný její definiční znak. Žádné ADHD proto neexistuje, říkají odpůrci té diagnózy.

Navíc neznáme žádnou biologickou odlišnost, která by lidi „s ADHD“ a „bez ADHD“ odlišovala. Pokud si vezmeme skupinu nepozorných a/nebo hyperaktivních, průměrné vlastnosti jejich mozků se budou v pár detailech lišit. Pokud si ale ty lidi vezmeme jednoho po druhém, nic speciálního na jejich mozcích neuvidíme; jejich mozky se zřejmě nijak neliší od mozků těch, kdo hyperaktivní ani nepozorní nejsou. Hlavně tedy dětem na základě takového „falešného ADHD“ nedávejme žádné léky, říkají odpůrci té diagnózy. Proč by měl dostávat léky někdo, v jehož těle jsme nenašli nic nezdravého?

Umírnění kritici by přiznali, že potřebujeme nějak rozlišit děti, které během vzdělávání potřebují víc péče od těch, které si vystačí s běžnou výchovou. Možná děti „s ADHD“ nejsou nijak specifické, možná jim prospívá úplně to samé co dětem „bez ADHD“. Faktem ale zůstává, že péče při vzdělávání potřebují víc, takže ta diagnóza může být užitečná i z pozice umírněných odpůrců. Z jejich pohledu se ovšem jedná o ryze pragmatickou ochotu lidi škatulkovat, bez skutečné důvěry ve validitu takových škatulek.

Radikální odpůrci naopak žádnou užitečnost nevidí: považují takové diagnózy za nebezpečné. ADHD je falešný vynález farmaceutických firem, které pak cpou děti nezdravými léky, aby na tom vydělaly, tvrdí ti, kdo svou kritiku zakládají na odporu ke kapitalizmu.

A úzkost nebo deprese, které jsou častější u žen než u mužů, jsou falešnými vynálezy patriarchální společnosti, která chce medikalizovat podstatu ženství, tvrdí zase ti, kdo radši konspirují nad genderovými otázkami. Z takových pohledů psychiatrie uměle vytváří zdravotní problémy tam, kde by místo toho bylo na místě studovat vliv společnosti.

Na 18 % lidí deklaruje středně těžké příznaky deprese či úzkosti.

Číst článek

V něčem mají pravdu: psychiatrická diagnostika směruje naši pozornost směrem od společnosti k jednotlivci, čímž zastírá společenský kontext duševních obtíží. Pokud se na hyperaktivitu budeme dívat jako na lidskou vlastnost, nejspíš nás napadne, že bychom jí měli přizpůsobit výuku ve školách.

Pokud se na ni budeme dívat jako na nemoc, spíš si budeme říkat, že by se měli ti hyperaktivní (tedy nemocní) přizpůsobit stávajícím požadavkům okolí (tedy vyléčit). A podobné společenské souvislosti má každá duševní porucha: menší tlak na výkon a sebeprezentaci by nám snížil úzkostnost, méně individualizovaná společnost depresivitu, zákaz alkoholu poruchy jeho užívání…

Jenže nic z toho není v rozporu s tím, že kromě té společenské roviny existuje i ta biomedicínská. Obezita taky souvisí jak s kulturními stravovacími zvyklostmi, tak s genomem a návyky jedince. A kdybychom všechno tiskli většími písmenky, méně lidí by potřebovalo brýle. Což ale neznamená, že by na obezitě nebo krátkozrakosti bylo něco falešného. A stejně tak není nic falešného na ADHD.

Duševní poruchy jsou jako zvířátka

Na jednu stranu máme dost argumentů, že duševní onemocnění skutečně existují, že to nejsou jen náhodné výmysly. Například víme, že se lidem s depresemi často uleví, pokud dostanou léky ovlivňující hladinu serotoninu.

V Česku roste počet lidí s příznaky deprese. Mezi lidmi v těžké finanční situaci jde o každého druhého

Číst článek

Deprese zjevně se serotoninem nějak souviset musí. Musí být aspoň trochu biologická, když na ni funguje pilulka. A taky trochu daná geneticky, když je častější u lidí s konkrétními variantami některých genů. Podobně víme, že lidé s ADHD mívají menší některé části mozků a lidé s autizmem zase některé části mozků mívají zvětšené.

Což platí i u lidí s diagnostikovanou schizofrenií. U pacientů s řadou poruch na neurozobrazovacích zařízeních jasně vidíme, že spolu různá centra v mozku komunikují trochu jinak, než je obvyklé. Lidé, které škatulkujeme do těch jednotlivých diagnóz, spolu mají na biologické úrovni něco společného. Takže je zřejmé, že jsme si ty diagnostické škatulky nevycucali z prstu, že skutečně mají nějaké odůvodnění. A taky existují v různých dobách a kulturách.

Depresi popisovali slovem melancholia už antičtí Řekové – dávno předtím, než ji zavedla současná psychiatrie. Podobně znaly arabské kultury dávno před naším vynálezem škatulky „psychotická onemocnění“ osoby postižené „zlým pohledem“ a křesťanské kultury zase „ďáblem“.

Zároveň víme i to, že duševní onemocnění závisí na kultuře a společnosti. Hyperaktivita a nepozornost jsou skutečné a do velké míry vrozené a existují napříč věky a kulturami. Jenže kdybychom většinu života neseděli na zadcích, ale tancovali a lovili mamuty, většina těch, kdo trpí ADHD, by ničím netrpěli, protože by jim nepozornost a hyperaktivita nezpůsobovaly „klinicky závažné obtíže“ – což je hlavní důvod, proč člověk vůbec nějakou psychiatrickou diagnózu může dostat.

Stejně tak by řada duševně nemocných rázem přestala být duševně nemocná, kdybychom je považovali třeba za šamany a ne nemocné. A řekli si, že pro šamany je vyšší míra utrpení normální. A taky je pravda, že se to spojení „klinicky závažné obtíže“ za poslední dekády trochu rozředilo, diagnostická kritéria rozšířila, a tak máme víc nemocných. A do třetice: víme, že ty naše diagnostické škatulky mají původ v historii a společnosti.

Řada poruch se vzájemně překrývá jak co do příznaků, tak co do neurobiologických markerů a genetických prediktorů. Naše klasifikace duševních onemocnění tedy nejspíš není dokonalá a jen špatně vystihuje… Ale co vlastně má vystihovat? Co to je, to duševní onemocnění?

2:04

Víc než polovina LGBTQ+ lidí v Česku trpí duševní poruchou, stojí ve studii. Čtvrtina myslí na sebevraždu

Číst článek

Úvodní metafora mraků měla demonstrovat, že některé kategorie jsou navzdory své funkčnosti a existenci docela rozmlžené. U duševních onemocnění ale nejde jen o rozmlženost co do jejich počátku a konce, ale i co do jejich původu. Nevznikají totiž pouhým sečtením biologických a psychosociálních faktorů, ale jejich složitou interakcí. Dělit příčiny na biologické a společenské nakonec při hlubším pohledu postrádá smysl.

Vezměme si třeba jahody na zahrádce mé babičky: má smysl se ptát, jestli jsou tak dobré díky prostředí, nebo genům? Ať bych změnil genom (a zasadil na Šumavě místo jahod třeba pomerančovník), nebo prostředí (a geneticky totožnou jahodu vysadil v Negevské poušti), rostlinka by mi pošla. Dichotomie genů a prostředí je falešná; určující je interakce mezi nimi – která je samozřejmě u duševních vlastností a strastí daleko komplexnější než prostá potřeba zasadit rostlinu v příhodné zeměpisné šířce.

A proč vůbec existuje mnoho různých jahodníků a mnoho různých pomerančovníků, ale nic mezi nimi, žádný jahodrančovník? Klasifikace biologických druhů je klasifikaci duševních onemocnění docela podobná. Biologické druhy mají rozmlžené hranice: nelze přesně určit, kde skončila opice a začal člověk. Za biologickými druhy se taky neskrývá žádná konkrétní esence, žádná jedna konkrétní vlastnost, která by byla vlastní všem jedincům jednoho druhu, ale jiný druh by ji nesdílel.

A taky se mění v čase, v závislosti na prostředí – a přitom zůstávají ovlivněné svou DNA. Není to vlastně zvláštní, že když se na Zemi po tisíce let daří jak tygrům, tak lvům, neběhá krajinou kontinuum různě lvovitých a tygrovitých lvigrů?

Odpověď na podstatu živočišných druhů i duševních onemocnění nabízí jejich pojetí coby shluků homeostaticky udržovaných vlastností (homeostatic property clusters) filosofa Richard Boyda. Extrémně zjednodušeno: Tygrovitost nespočívá v nějaké konkrétní vlastnosti – ale ve vzájemných vazbách mezi všemi jednotlivými vlastnostmi náležejícími tygrům.

Tygři bývají hbití, rychlí, pruhovaní a metrák až tři těžcí, ne proto, že by cokoli z toho bylo nutnou nebo postačující podmínkou pro bytí tygrem – ale protože pokud bych měl devětadevadesát procent vlastností tygra, bude pro mě evolučně výhodné mít i to sté procento. (Pro smysluplnější popis viz sem.)

A takovým pohledem se můžeme dívat i na duševní onemocnění. I deprese je takovým shlukem různých vlastností, které se vzájemně přitahují: biologických procesů, myšlenek, emocí, sociálních vztahů, drobných rozhodnutí… Žádná z nich přitom není ani nutná, ani postačující.

Akorát společně dobře drží pohromadě, takže pokud jich budu mít osm z deseti, je pravděpodobné, že budu mít sklony k deváté a desáté. Deprese potom nemá konkrétní etiologii, naopak, může v něj vyústit řada naprosto různých počátečních podmínek, tak jako evoluční tlaky vedly z odlišných počátečních podmínek k vývoji ploutví u ryb i mořských savců.

Deprese podle tohoto pojetí existuje jako stav charakterizovaný takovým množstvím depresivních vlastností, že se vzájemně udržují. Stav, který nemá žádnou esenci, žádnou konkrétní nutnou vlastnost, žádné pevné hranice a žádné jasné, objektivní odlišení od jiných stavů.

V mnoha detailech proto záleží na nás. Co zahrnujeme mezi duševní poruchy a jak je třídíme, je dáno naší kulturou. Můžeme se přít, zda deprese a úzkosti jsou dvě podmnožiny stejné poruchy, nebo dvě různé poruchy, stejně jako se přou astronomové, jestli zařadit Pluto mezi planety. Můžeme se přít, zda hranice duševních onemocnění rozšíříme natolik, aby zahrnuly i vyhoření nebo jestli je chceme naopak zúžit a třeba hyperaktivitu chápat jako docela běžnou vlastnost, i pokud kvůli ní člověk trpí.

Což ovšem nic nemění na existenci hyperaktivity nebo vyhoření – jen na tom, jestli si takové stavy zařadíme mezi zdravotní problémy, nebo mezi přirozenou součást lidského života. Statistické údaje o tom, zda duševními obtížemi zrovna trpí desetina, nebo čtvrtina populace, závisí zejména na tom, co za ty obtíže označíme.

27:46

Ředitel NUDZ: Nárůst psychických onemocnění u dětí je enormní. Systém podpory duševního zdraví selhal

Číst článek

Duševní poruchy tak do jisté míry vynalézáme, s ohledem na jejich pragmatický prospěch pro společnost. Zároveň je ale i objevujeme. Lidé jsou a budou depresivní, úzkostní, traumatizovaní, nepozorní a psychotičtí: takové vlastnosti vyplývají z různosti našich mozků i životních zkušeností.

Naše klasifikace je možná povrchní a nepřesná: jako by biologové považovali velryby za ryby a netopýry za ptáky. Ale popisuje něco, co reálně existuje – a aspoň kus té skutečnosti vystihuje. Všechna ta propojení mezi diagnostickými kategoriemi a jejich genetickými, neuroanatomickými, behaviorálními i prožitkovými koreláty ukazují, že navzdory mlhavým hranicím zachycujeme něco skutečného.

Za existencí a proměnami duševních poruch nestojí spiknutí, ale setrvalá snaha formovat psychiatrické kategorie tak, aby co nejlíp odpovídaly všemu, co se o lidském prožívání dozvídáme.

Vojtěch Pišl Sdílet na Facebooku Sdílet na Twitteru Sdílet na LinkedIn Tisknout Kopírovat url adresu Zkrácená adresa Kopírovat do schránky Zavřít